鄭州市城鎮職工基本醫療保險門診規定病種門診治療管理暫行辦法
鄭政辦〔2004〕72號
各縣(市)、區人民政府,市人民政府各部門,各有關單位:
《鄭州市城鎮職工基本醫療保險門診規定病種門診治療管理暫行辦法》已經市人民政府同意,現印發給你們,請認真貫徹執行。
第一條 為了妥善解決參加基本醫療保險人員門診醫療費用負擔過重問題,根據《鄭州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》,結合我市實際,制定本辦法。
第二條 下列病種的門診治療費用列入本市基本醫療保險統籌基金支付范圍:
(一)惡性腫瘤;
(二)慢性腎功能不全(失代償期);
(三)異體器官移植;
(四)急性腦血管病后遺癥;
(五)伴嚴重并發癥的糖尿病;
(六)肝硬化(肝硬化失代償期);
(七)心肌梗塞型冠心病;
(八)高血壓?、笃?
(九)慢性支氣管炎肺氣腫;
(十)類風濕性關節炎;
(十一)慢性心功能不全(心功能Ⅲ級);
(十二)結核病;
(十三)精神分裂癥;
(十四)再生障礙性貧血;
(十五)系統性紅斑狼瘡。
前款所列病種以下通稱門診規定病種。
第三條 參加市級基本醫療保險的人員(以下簡稱參保人員)患門診規定病種的門診治療,適用本辦法。
第四條 符合上述門診規定病種的參保人員,經二類(含二類)以上定點醫療機構確診后,在該定點醫療機構領取并填寫《鄭州市職工基本醫療保險“門診規定病種”申請表》,經該定點醫療機構和本人所在單位簽署意見,連同有關病歷病情證明資料,報市醫療保險經辦機構。
第五條 市醫療保險經辦機構收到《鄭州市職工基本醫療保險“門診規定病種”申請表》等材料后,應當定期對參保人員統一組織體檢,根據體檢結果組織專家進行鑒定,每年進行兩次。其中對“惡性腫瘤、異體器官移植、慢性腎功能不全(失代償期)”患者可采取隨時申請、相對集中體檢、鑒定。符合醫保門診規定病種鑒定標準的,市勞動保障行政部門發給《基本醫療保險門診規定病種就醫證》,有效期為一個自然年度。期限屆滿30日前,持證人可以持前條規定的材料進行復審。經復審符合門診規定病種鑒定標準的,《基本醫療保險門診規定病種就醫證》繼續使用;未經復審,繼續治療發生的醫療費用統籌基金不予支付。
第六條 參保人員可選擇一家一類(一類門診定點醫療機構除外)或二類定點醫療機構進行門診規定病種的診治,定點醫療機構要建立門診規定病種病歷檔案,嚴格遵守基本醫療保險政策,做針對性治療、合理檢查、合理用藥、合理收費,完整記錄其病情變化及診治情況。各種藥品及診療費用及時錄入微機,數據適時上傳市醫療保險經辦機構。各種檢查、處方要單獨開具,載入檔案。一次開藥不超過15日常用量(中草藥10劑),并不得濫用輔助藥物。
第七條 參保人員發生的納入統籌基金支付范圍的門診規定病種的醫療費用,統籌基金支付75%,其他25%由個人負擔,屬于個人負擔的費用,由本人用個人賬戶或現金結算,屬于統籌基金支付的費用,由定點醫療機構記賬。除惡性腫瘤患者的門診放化療費用按項目結算外,其他門診規定病種患者的門診治療費用,由市醫療保險經辦機構對各定點醫療機構實行定額結算,超支不補。醫療費用市醫療保險經辦機構每兩個月與各定點醫療機構結算一次。
門診規定病種治療原則和定額標準由市醫療保險經辦機構制定,報市勞動保障行政部門備案。
第八條 門診規定病種患者住院,其門診統籌基金支付的醫療費用要與其住院醫療費用合并計算,超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的醫療費用由商業補充醫療保險解決。
第九條 門診規定病種患者的用藥、診療項目按基本醫療保險的有關規定執行。
第十條 門診規定病種患者在門診治療期間,發生的門診規定病種以外的其他病種的治療費用,統籌基金不予支付。
第十一條 參保人員在進行門診規定病種的診治有效期內,不得擅自更換定點醫療機構。診治期滿需要更換定點醫療機構的,由本人或者委托其近親屬或者其所在單位提出申請,經市醫療保險經辦機構簽署意見后,方可更換。更換定點醫療機構的,原定點醫療機構應當將其門診規定病種病歷檔案退還給參保人員,由參保人員移交給新的定點醫療機構。
第十二條 門診規定病種鑒定工作要堅持公開、公正、公平的原則,市勞動保障行政部門要加強對門診規定病種鑒定工作的監督檢查,對弄虛作假、徇私舞弊、騙取醫療保險統籌基金等違規行為要嚴肅處理。
第十三條 參加各區基本醫療保險的人員患門診規定病種的門診治療,參照本辦法執行。
第十四條 本辦法自2005年1月1日起施行。我市現有門診規定病種治療的規定與本辦法不一致的,按照本辦法規定執行。
基本醫療保險門診規定病種鑒定標準
一、惡性腫瘤標準:
1.經病理學診斷確診;
2.根據病史、體征、結合X線攝片、B超、CT、MRI及AFP、PET等輔助檢查明確診斷為惡性腫瘤的。
具備以上兩條中的一條且目前必須放化療者。
二、慢性腎功能不全(失代償期)
標準:
1.有明顯慢性腎功能衰竭癥狀:
(1)胃腸道表現;
(2)血液系統表現;
(3)心血管系統表現;
(4)皮膚粘膜表現;
(5)腎臟形態學檢查:腎臟體積縮小。
2.有腎功能異常:尿素氮、血肌酐值符合失代償期診斷標準,且必須透析治療。
以上兩條需同時具備。
三、異體器官移植
標準:
腎臟、骨髓、異體器官移植術后需長期抗排異反應治療者。
四、急性腦血管病后遺癥
標準:
1.半年內有急性腦血管病病史:腦出血、腦梗塞;
2.經CT或MRI等輔助檢查證實;
3.有肢體的功能障礙,肢體肌力<Ⅲ級。
以上三條需同時具備。
五、伴嚴重并發癥的糖尿病
標準:
已確診的糖尿病患者并具備以下并發癥
1.微血管病變:眼底血管病變三期以上、腎病三期以上;
2.大血管病變:腦梗塞、出血、心梗等。
六、肝硬化(肝硬化失代償期)
標準:
1.肝功能損害征候群:肝病面容、黃疸、貧血、蜘蛛痣、肝掌及轉氨酶增高、白球倒置;
2.門靜脈高壓癥狀:
(1)肝腫大及脾亢;
(2)側枝循環的建立和開放;
(3)腹水。
3.影像學檢查證實。必需具備肝功能異常、低蛋白血癥及B超提示肝硬化影像或有腹水才能鑒定為肝硬化失代償期。
七、心肌梗塞型冠心病
標準:
1.有急性心肌梗塞的病史(附住院病歷或復印件);
2.遺留有心肌梗塞的心電圖改變或冠脈造影、放射性核素心肌灌注顯像有陳舊性心梗的證據;
3.目前有心絞痛癥狀、心臟擴大,心功能不全,室壁瘤等。
以上三條需同時具備。
八、高血壓?、笃?/strong>
標準:
患有高血壓病且具備以下其中一項:
1.高血壓腦病;
2.腦出血;
3.腎功能出現明顯異常,血肌肝>2.5 mg/dl,BUN>9.0 mmol/L;
4.眼底出血。
九、慢性支氣管炎肺氣腫
標準:
1.有三年以上的慢性支氣管炎病史伴肺氣腫體征;
2.有相應的X線表現:兩肺紋理增粗、紊亂,呈網狀或條索狀、斑點狀陰影、肺透亮度增加,肺氣腫顯著;
3.呼吸功能檢查:第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值減少(<70%),最大通氣量減少(預計值的80%);
4.并發呼吸道感染。
以上四條需同時具備。
十、類風濕性關節炎
標準:
1.有三個或三個以上的關節腫脹、變形,至少6周;
2.X線提示關節變形骨質侵蝕等;
3.化驗檢查:類風濕因子陽性,ANA1:400以上。
以上三條需同時具備。
十一、慢性心功能不全(心功能Ⅲ級)
標準:
1.有經確診的原發疾病,輕微活動即出現心悸、呼吸困難;
2.頸靜脈怒張、肺部羅音、肝臟明顯腫大、浮腫;
3.X線攝片顯示肺泡水腫,肺間質水腫,胸腔積液,心胸比≥0.5(后前位片);
4.頸靜脈壓>6cmH2O;
5.心排指數<2.2L/minm2。
具備以上其中三項者即可鑒定為慢性心功能不全Ⅲ級。
十二、結核病
標準:
1.肺結核
(1)肺部有異常陰影,痰菌及病理證實的肺結核;
(2)肺部有異常陰影,痰菌三次檢查為陰性或培養陰性,有肺結核相關癥狀或體征;高稀釋度PPD、免疫學等輔助檢查,二項以上陽性者,或經實驗治療證實的菌陰肺結核;
(3)痰菌陽性,肺X線陰性的支氣管內膜結核;
(4)硬結、鈣化及已治愈的肺結核除外。
2.肺外結核
(1)有肺結核病史或伴有其他器官結核病證據;
(2)有結核病的全身癥狀和局部癥狀;
(3)有明確的病理學、細菌學、X線檢查或CT及其他輔助檢查證實為活動性結核者。
十三、精神分裂癥
標準:
1.病史二年以上,且經二年以上的系統性藥物治療;
2.符合CCMD-3精神分裂癥的癥狀標準,嚴重程度標準、病程標準及排除標準。
十四、再生障礙性貧血
標準:
1.全血細胞減少,網織紅細胞絕對值減少;
2.骨髓至少一個部分增生減低或重度減低,骨髓小粒非造血細胞增多;
3.排除全血細胞減少的其它疾病;
4.一般的抗貧血藥物治療無效。
以上四條需同時具備。
十五、系統性紅斑狼瘡
標準:
1.頰部皮疹;
2.盤狀紅斑;
3.漿膜炎:胸膜炎或(及)心包炎;
4.神經系統異常:抽搐、精神異常;
5.尿檢異常:蛋白尿、尿中紅細胞和(或)管型;
6.血液系統異常:溶血性貧血或淋巴細胞減少或血小板減少;
7.免疫學檢查異常:ACA陽性或抗DNA抗體增高或抗Sm抗體陽性;
8.抗核抗體(ANA)效價增高。
具備以上條件中4項以上者可鑒定為系統性紅斑狼瘡,其中3、4、5、6必備2項。
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