關于進一步推進以電子病歷為核心的醫療機構信息化建設工作的通知
國衛辦醫發〔2018〕20號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生計生委：
為全面實施健康中國戰略，落實《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，持續推進以電子病歷為核心的醫療機構信息化（以下簡稱電子病歷信息化）建設，現將有關工作要求通知如下：
一、提高對電子病歷信息化建設工作重要性的認識
習近平總書記在黨的十九大報告中強調，實施健康中國戰略，全面建立優質高效的醫療衛生服務體系，健全現代醫院管理制度。李克強總理指出，運用“互聯網+”促進重點民生領域改善潛力巨大，要注重用互聯網、大數據等提升監管效能。推進電子病歷信息化建設，對建立健全現代醫院管理制度，保障醫療質量和安全，提高醫療服務效率，改善群眾就醫體驗，加強醫療服務監管，促進“智慧醫院”發展等，具有重要意義。地方各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構要進一步提高認識，大力推進電子病歷信息化建設，努力為人民群眾提供全方位全周期的健康服務。
二、建立健全電子病歷信息化建設工作機制
地方各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構要將電子病歷信息化建設列為重點工作任務，將其作為推進現代醫院管理制度建設的重要抓手，強化電子病歷在醫療機構信息化建設過程中的核心地位，建立健全長效工作機制，持續深入推進有關工作。醫療機構主要負責同志是電子病歷信息化建設的第一責任人；醫務部門作為牽頭部門，統籌負責電子病歷信息化建設，協調信息技術部門、臨床科室、藥學部門、醫技科室以及有關職能部門等其他部門，加強管理與質量控制，確保電子病歷信息化建設服務臨床工作，保障醫療質量和醫療安全；臨床科室、藥學部門、醫技科室以及有關職能部門等其他部門要以服務臨床為導向，以病人為中心，結合工作實際，提出電子病歷信息化建設需求，并在應用信息系統過程中不斷改進和完善需求；信息技術部門要建立與各相關部門的溝通協調機制，根據需求，加強系統開發、維護、運行和技術支持。
三、不斷加強電子病歷信息化建設
（一）實現診療服務環節全覆蓋。醫療機構要在住院病歷、醫囑等系統基礎上，優先將電子病歷信息化向門診、藥學、護理、麻醉手術、影像、檢驗、病理等各診療環節拓展，全面提升臨床診療工作的信息化程度。到2020年，三級醫院要實現電子病歷信息化診療服務環節全覆蓋。
（二）發揮臨床診療決策支持功能。鼓勵醫療機構在電子病歷信息化建設工作中，將臨床路徑、臨床診療指南、技術規范和用藥指南等嵌入信息系統，提高臨床診療規范化水平。納入的臨床路徑、臨床診療指南、技術規范和用藥指南等，應當經醫療機構醫療質量管理委員會審核同意。
（三）推進系統整合和互聯互通。醫療機構在進行電子病歷信息化建設過程中，要注意頂層設計、統籌推進，加強醫院信息平臺建設，使分布在不同部門的不同信息系統由分散到整合再到嵌合融合，逐步解決信息孤島、信息煙囪問題，最終形成基于平臺的整體統一的電子病歷信息系統。到2020年，三級醫院要實現院內各診療環節信息互聯互通，達到醫院信息互聯互通標準化成熟度測評4級水平，由院內任一部門任一終端登入，均能按照權限調閱相關診療環節的信息。建立緊密型醫聯體的，應當實現醫聯體內各醫療機構電子病歷信息系統互聯互通。
四、充分發揮電子病歷信息化作用
（一）促進醫療管理水平提高。
1.加強診療行為監管。地方各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構要積極開發并應用信息化評判工具，通過對電子病歷信息系統的后臺監控，分析判斷診療行為是否符合相關法律法規、核心制度、技術規范、用藥指南等要求。
2.加強診療權限管理。醫療機構應當將醫師資格、護士資格、醫師處方權、手術級別權限、抗菌藥物處方權限等信息納入電子病歷信息系統，進行后臺控制。同時，對醫務人員登錄電子病歷信息系統記錄、查閱、修改病歷信息和簽署醫療文書等分級、分類設置權限，防止出現超權限診療行為。
3.加強質量控制和評價。醫療機構要利用電子病歷信息系統開展醫療服務質量控制、效果和效率指標的統計分析和評價。建立質量控制信息化指標體系，確立質控節點和方法，實施全程、實時、全面醫療質量控制。開展醫療管理相關檢查和醫療機構評審評價工作應當充分利用電子病歷信息系統，通過線上或線下，標準端口或插件采集數據，遠程分析評價，實現“四減少一提高”，即減少現場檢查專家數量、現場檢查內容、現場檢查時間、現場人為干擾和提高檢查結果真實可靠性。
（二）改善醫療服務體驗。
1.促進線上線下醫療健康服務結合。鼓勵醫療機構應用互聯網等信息技術拓展醫療服務空間和內容，在實體醫療機構基礎上，運用互聯網技術提供安全適宜的醫療健康服務。推進在線信息采集、遠程監測、遠程指導、健康教育，在線開展部分常見病、慢性病復診，允許醫師在掌握患者病歷資料后在線開具部分常見病、慢性病處方，藥師在線審核處方及配送藥品等。
2.推進便捷就醫服務。積極運用互聯網技術，不斷優化醫療服務流程，為患者提供線上預約、移動支付、床旁結算、就診提醒、結果查詢、信息推送等便捷服務，提高醫療服務效率。要加強患者就診信息的統計分析，開展門診患者科室分布、就診時間分布大數據統計分析，優化門診科室、檢查檢驗科室等布局，推進錯峰就診、檢查、治療等，有效分流患者，減少就診擁擠和等待時間。
（三）促進智慧醫院發展。通過電子病歷信息化建設，探索建立健全智慧醫院標準、管理規范和質量控制方式方法，發揮互聯網、大數據、云存儲、云計算、區塊鏈、機器人等有關技術在醫療管理工作中的優勢，逐步使患者在就診過程中享受到更智能、更高效、更便捷、更安全、更富有人性化的個體化診療。鼓勵將成熟的人工智能嵌入電子病歷信息系統，發揮其在智能分診導診，輔助信息采集，輔助檢驗、病理、影像診斷，輔助診療決策支持，智能跟蹤隨訪等方面的作用，提高醫務人員工作效率，保障醫療質量與安全。
五、加強電子病歷信息化水平評價
地方各級衛生健康行政部門應當根據《電子病歷應用管理規范（試行）》《電子病歷系統功能規范（試行）》等，指導轄區內醫療機構加強電子病歷信息化建設與管理，并按照《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準（試行）》開展電子病歷信息化建設評價，持續提高本區域電子病歷信息化整體水平。到2019年，轄區內所有三級醫院要達到電子病歷應用水平分級評價3級以上，即實現醫院內不同部門間數據交換；到2020年，要達到分級評價4級以上，即醫院內實現全院信息共享，并具備醫療決策支持功能。
六、確保電子病歷信息化建設運行安全
信息安全管理制度是醫療質量安全核心制度的重要組成部分。醫療機構要加強信息系統安全防護，做好醫療數據安全存儲和容災備份，防控患者醫療信息泄露風險。嚴格執行信息安全和健康醫療數據保密規定，嚴格管理患者信息、診療數據等，保護患者隱私，保障信息安全?；颊咝畔⒌让舾袛祿獌Υ嬖诰硟?。地方各級衛生健康行政部門要加強對醫療機構電子病歷數據傳輸、共享應用的監督指導和安全監管，建立健全患者信息等敏感數據對外共享的安全評估制度，確保信息安全。
各地在電子病歷信息化工作中遇到有關問題，可與我委醫政醫管局聯系。
聯 系 人：醫政醫管局醫療與護理處 張萌、張文寶
聯系電話：010-68792200、2730
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