關于印發建檔立卡貧困人口慢病家庭醫生簽約服務工作方案的通知
國衛辦基層函〔2018〕562號
河北省、山西省、內蒙古自治區、遼寧省、吉林省、黑龍江省、安徽省、福建省、江西省、山東省、河南省、湖北省、湖南省、廣西壯族自治區、海南省、重慶市、四川省、貴州省、云南省、西藏自治區、陜西省、甘肅省、青海省、寧夏回族自治區、新疆維吾爾自治區衛生計生委，醫管中心、人發中心：
為進一步貫徹原國家衛生計生委、國務院扶貧辦等部門《關于實施健康扶貧工程的指導意見》(國衛財務發〔2016〕26號)，做好貧困人口慢病家庭醫生簽約服務工作，我委制定了《建檔立卡貧困人口慢病家庭醫生簽約服務工作方案》?，F印發給你們，請結合實際，認真貫徹落實。
國家衛生健康委員會
2018年7月12日
為深入貫徹黨的十九大精神及中共中央、國務院關于脫貧攻堅有關決策部署，落實原國家衛生計生委、國務院扶貧辦等部門《關于實施健康扶貧工程的指導意見》(國衛財務發〔2016〕26號)要求，制定本方案。
一、工作目標
2018年至2020年，對建檔立卡貧困人口實現家庭醫生簽約服務應簽盡簽，重點加強對已簽約貧困人口中高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙等慢病患者的規范管理與健康服務。有條件的地區，可結合實際探索擴大貧困人口家庭醫生簽約服務慢病管理范圍。
二、工作機制
（一）明確簽約服務對象與范圍。各地衛生計生行政部門要依據扶貧部門提供的核實核準的建檔立卡貧困人口信息，為貧困人口優先提供家庭醫生簽約服務，重點對高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙等慢病患者開展規范管理與健康服務。
（二）明確簽約服務提供主體。貧困人口家庭醫生簽約服務工作主要由鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療衛生機構承擔，采取家庭醫生團隊形式提供。要充分發揮鄉鎮（街道）殘疾人專員、駐村扶貧工作隊等在貧困人口簽約服務中的作用，協同推進貧困人口家庭醫生簽約服務工作。積極引導縣級及以上醫療機構醫務人員加入家庭醫生團隊，為貧困人口提供有針對性的醫療衛生服務。
（三）優化服務分工與流程。明確家庭醫生簽約團隊內部職責分工，加強合作，形成合力。鄉村醫生是貧困人口家庭醫生簽約服務的第一聯絡人，要加強與簽約服務對象的溝通和聯系，利用信息化等手段督促、指導簽約服務對象按照協議約定，主動接受健康教育、健康管理等服務。鄉鎮衛生院要明確專人與鄉村醫生分組對接，提供支持和保障。鼓勵縣級醫院醫生加入簽約醫生團隊，為家庭醫生提供技術支持。加強縣級醫院與家庭醫生團隊的協作，對確需轉診的患者及時予以轉診或提供就醫路徑指導?？h級及以上醫院要指定專人負責對接，為貧困人口轉診患者建立綠色通道。要賦予家庭醫生一定比例的醫院專家號、預留床位等資源，拓寬患者上轉渠道。
三、工作重點
（一）規范履約，做實做細簽約服務各項任務。家庭醫生團隊要依據協議約定，簽約一人，履約一人，做實一人，為簽約貧困人口規范提供基本醫療、公共衛生等服務。按照“?；?，兜底線”的原則，積極做好貧困人口慢病篩查，并對高危人群和慢病患者實行分類管理。鼓勵有條件的地區結合實際針對貧困人口慢病患者制訂個性化服務方案。
（二）分類指導，做好慢病患者健康管理。
1.高血壓。對簽約貧困人口開展高血壓篩查，視情況及時轉診或隨訪評估。對確診的原發性高血壓患者，開展分類干預、健康體檢和治療；對起病急、癥狀重、疑似繼發性高血壓患者，以及多種藥物無法控制的高血壓患者，及時予以轉診，并在轉診后2周內主動隨訪。
2.糖尿病。對簽約貧困人口2型糖尿病高危人群，開展針對性的健康教育和健康指導，每年至少測量1次空腹血糖。對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測和面對面隨訪。對連續2次空腹血糖控制不滿意或者藥物不良反應難以控制，以及出現新的并發癥或者原有并發癥加重的患者，協助其轉診到上級醫院，并在2周內主動隨訪轉診情況。
3.結核病。對簽約貧困人口疑似結核病患者開展鑒別診斷，填寫“雙向轉診單”，并推薦其到定點醫療機構進行結核病檢查，督促其及時就醫。對確診的結核病患者，開展推介轉診、入戶隨訪、督導服藥和結案評估。對停止服藥患者轉診至定點醫療機構進行治療轉歸評估，2周內進行電話隨訪確認。簽約服務期間如發現患者從本轄區居住地遷出，要及時向上級專業機構報告。
4.嚴重精神障礙。對確診的貧困嚴重精神障礙患者，應當按要求及時建立或補充居民個人健康檔案，并錄入信息系統。對納入管理的嚴重精神障礙患者，每年至少4次隨訪，每次隨訪應對患者進行危險性評估并開展分類干預。對病情不穩定患者，協助轉診到上級醫院，必要時報告當地公安部門。
5.其他慢病。針對患有其他慢病的簽約貧困人口，結合服務能力和條件，參照國家和地方文件規范提供相應的醫療衛生服務。根據慢病患者病情，通過就診、入戶等方式，每年至少安排一次面對面隨訪，詢問病情，檢查并評估心率、血糖和血壓等基礎性健康指標，在飲食、運動、心理等方面提供健康指導，做好隨訪記錄，并同步更新居民健康檔案。
（三）密切聯系，加強健康教育和政策宣傳。家庭醫生團隊要加強對簽約貧困人口的健康教育，通過健康教育資料、健康教育宣傳欄、互聯網等媒介，開展健康知識傳播和健康生活方式引導，宣傳和普及健康素養基本知識，提升貧困人口健康素養。要及時、準確告知簽約貧困人口健康扶貧相關政策，確保相關患者知曉政策、求助有門、受助及時。
四、保障措施
（一）加強組織領導。國家衛生健康委負責組織推進，委醫療管理服務指導中心負責技術支持和指導。各地要按照中央統籌、?。▍^、市）負總責、市（地）縣抓落實的工作體制，加強組織領導，將貧困人口慢病家庭醫生簽約服務工作納入脫貧攻堅、落實健康扶貧工作的領導責任制，明確并落實部門責任。各地相關部門要細化職責分工，加強溝通協作，形成工作合力。
（二）制定實施方案。各地要按照本方案要求，結合實際制訂實施方案，細化工作任務，明確時間節點和工作要求。要精心組織實施貧困人口慢病家庭醫生簽約服務工作，統籌做好政策銜接、資金安排、人力調配等，確保家庭醫生簽約服務工作落實到位。
（三）落實保障政策。各地要明確簽約服務費標準，簽約服務費中需簽約居民個人承擔的部分，要明確補償渠道，適當減輕貧困人口經濟負擔，提高其簽約積極性。要積極協調相關部門，充分發揮醫保資金的杠桿作用，實行差異化的醫保支付政策，通過降低起付線、連續計算起付線、提高轉診住院報銷比例等措施，引導簽約貧困人口到基層就診，降低貧困人口慢病患者負擔。對報銷后自付費用仍有困難的患者，要及時落實相關救助政策。合理調配資源，保證貧困人口慢病簽約患者的用藥需求，加快完善基層醫療衛生機構與二級以上醫院用藥銜接，在“合理、安全、有效”的前提下，對病情穩定、依從性較好的貧困人口慢病簽約患者，可酌情延長單次配藥量。對下轉的患者，可根據病情和上級醫院醫囑延用上級醫院處方。
（四）加強信息管理。中國人口與發展研究中心負責貧困人口慢病家庭醫生簽約服務信息數據的監測和管理工作。各地要加強貧困人口簽約對象數據信息的動態管理，指定專人負責上報轄區內貧困人口家庭醫生簽約服務相關信息（全國健康扶貧動態管理系統網址：https://www.jkfpsj.cn）。鼓勵各地利用信息技術加快簽約服務智能化應用，搭建家庭醫生與簽約貧困人口在線交流互動平臺，提供在線簽約、預約、咨詢、健康管理、慢病隨訪、報告查詢等服務。針對不同服務需求、季節特點、疾病流行等情況，定期向簽約貧困人口精準推送健康教育資訊。
（五）完善績效考核。各地要將貧困人口家庭醫生簽約服務工作納入績效考核評價范圍，定期組織考核，考核結果與家庭醫生團隊和個人績效分配掛鉤，體現多勞多得、優績優酬。
（六）做好宣傳引導。各地要通過多種形式廣泛宣傳貧困人口家庭醫生簽約服務有關政策，提高群眾知曉率。要及時總結地方經驗，推廣典型做法，充分發揮示范和引導作用。要注重宣傳貧困人口家庭醫生簽約服務工作中涌現出的生動事跡和典型案例，努力營造全社會關注、支持貧困人口家庭醫生簽約服務的良好輿論氛圍。
