《山東省人民政府辦公廳認真貫徹落實〈關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見〉的通知》
魯政辦字〔2018〕49號
各市人民政府，各縣（市、區）人民政府，省政府各部門、各直屬機構，
為認真貫徹落實《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號，以下簡稱《指導意見》），積極推進我省基本醫療保險支付方式改革，經省政府同意，現就有關事項通知如下：
一、充分認識《指導意見》的重要意義
醫保支付是基本醫療保險管理的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿?！吨笇б庖姟访鞔_了進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導思想、基本原則、主要目標、具體任務、配套措施等，是當前和今后一段時期深化基本醫療保險支付方式改革的綱領性文件。各級、各有關部門要深入學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想和黨的十九大精神，全面落實《指導意見》和省委、省政府工作要求，緊緊圍繞保障改善民生、深化醫藥衛生體制改革和新舊動能轉換重大工程目標，大力推進基本醫療保險支付方式改革，健全醫保支付機制和利益調控機制，激發醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，支持建立分級診療模式和基層醫療衛生機構健康發展，切實保障廣大參保人員基本醫療權益和醫保制度長期可持續發展。
二、明確改革的主要目標
各市要按照《指導意見》要求，進一步加強和完善醫?；痤A算管理，全面推行總額控制下的多元復合式醫保支付方式，形成符合我省實際和醫療服務特點的醫保支付體系。不斷擴大按病種付費的病種數量，到2018年年底，各統籌地區按病種付費的病種數量力爭達到150種；鼓勵和支持濟南、青島等大城市按照國家部署，積極開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費研究與試點；逐步擴大淄博、東營等市開展按病種分值付費的做法。到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，在全省范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點、激勵與約束并重的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。
三、全面把握改革的重點內容
（一）進一步加強醫?；鹂傤~控制。各市要發揮總額控制在醫保支付方式改革中的重要作用，結合醫?；痤A算管理不斷完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態調整機制，對結余或超額指標，要認真進行分析，按協議約定，提出合理解決意見，保證醫療機構正常運轉。在確定總額控制指標時，應向基層醫療衛生機構、中醫醫療機構、兒童醫療機構等適當傾斜。支持醫共體內實行醫?？傤~付費、基金結余留用、合理超支分擔的醫保支付政策。
（二）實行多元復合式醫保支付方式。各市要根據不同醫療服務特點，盡快啟動醫保支付方式分類改革。對住院醫療服務，主要按總額控制和按病種、按疾病診斷相關分組、按人頭（或次均）定額付費。按照“先易后難、穩步推進”的思路，逐步增加病種付費的數量，充分利用既往大數據，通過談判協商機制，合理確定病種付費標準，適時動態調整，原則上2-3年調整一次。對精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用比較穩定的疾病可按床日付費，要按照不同疾病發展的規律，治療各階段的費用特征以及醫療機構的類別，合理測算確定不同病種的平均住院日和床日付費標準，同時加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估。對于不能按病種、按床日付費的住院患者，在總額控制的基礎上實行按人頭（或次均）定額付費。對基層醫療服務、門診統籌，可按人頭付費，明確按人頭付費的基本醫療服務包范圍，并根據基本醫療服務包范圍合理測算確定按人頭付費定額標準。對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。
（三）落實各項配套改革措施。各市要按照《指導意見》提出的“保障基本”的原則，嚴格規范基本醫保責任邊界，不得將公共衛生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等納入醫保支付范圍。同時，要加強醫療服務規范化管理，在全省實行統一的疾病分類編碼（ICD-10）、手術與操作編碼系統，明確病歷及病案首頁書寫規范，加快分級制定完善符合基本醫療需求的臨床路徑等行業技術標準、醫療服務項目技術規范。建立全省醫保執業醫師、執業護士等基礎信息資源庫，統一醫保藥品、診療項目編碼。進一步理順優化醫保經辦流程，逐步進行系統整合，將基本醫保、大病保險及異地就醫聯網結算費用一并納入一體化結算撥付系統和醫療服務監管體系，確保醫療保險基金及時結算撥付。加強對醫療機構執行醫保政策的考核評價，將考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^。
四、切實強化各項保障措施
（一）加強領導，密切協作。各市要周密安排部署，加大推進醫保支付方式及相關領域改革協調力度，妥善做好政策銜接，發揮政策合力。各級人力資源社會保障、衛生計生、財政、物價、中醫藥等部門要加強溝通配合，落實各自職責，協同推進醫保支付方式改革。
（二）加強評估，穩步實施。各市要及時開展改革效果評估，對改革前后醫療費用、醫療服務數量和質量、醫保待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估，通過評估發現支付方式改革中存在的問題并予以完善。不斷總結適合本地區的經驗做法，持續探索創新。
（三）加強宣傳，正確引導。要堅持正確的輿論導向，充分調動各方參與醫保支付方式改革的積極性、主動性和創造性。加強與新聞媒體的溝通，主動宣傳醫保支付方式改革取得的進展及成效，及時回應社會關切，為進一步深化醫保支付方式改革營造良好的輿論氛圍和社會環境。
各市要按照《指導意見》和本通知精神，因地制宜開展相關改革工作，于2018年5月底前制定具體改革實施方案，并報省人力資源社會保障廳備案。
山東省人民政府辦公廳
2018年3月27日
