云南省人民政府辦公廳關于建立現代醫院管理制度的實施意見
云政辦發〔2018〕4號
各州、市人民政府，省直各委、辦、廳、局：
為貫徹落實《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（國辦發〔2017〕67號）精神，推進我省建立現代醫院管理制度，經省人民政府同意，現提出以下意見：
一、總體要求
（一）指導思想。全面貫徹落實黨的十九大精神，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，統籌推進“五位一體”總體布局和協調推進“四個全面”戰略布局，牢固樹立和貫徹落實創新、協調、綠色、開放、共享的發展理念，堅持黨的領導，堅持正確的衛生與健康工作方針，堅持中國特色衛生與健康發展道路，立足我省經濟社會和醫藥衛生事業發展實際，貫徹實施健康中國戰略，加快醫療服務供給側結構性改革，全面提升醫療衛生服務能力和診療水平，將現代醫院管理制度建設和實施縣級中心醫院提質達標工程結合起來，使廣大人民群眾就近就便享受優質醫療服務；強化公立醫院引領帶動作用，完善多元辦醫格局，充分調動醫務人員積極性，實行民主管理和科學決策，不斷提高醫療服務質量，努力實現社會效益與運行效率的有機統一，實現醫院治理體系和管理能力現代化，為推進健康云南建設奠定堅實基礎。
（二）基本原則
堅持以人民健康為中心。把人民健康放在優先發展的戰略地位，將公平可及、群眾受益作為出發點和立足點，全方位、全周期保障人民健康，增進人民健康福祉，增強群眾改革獲得感。
堅持公立醫院的公益性。落實黨委和政府對公立醫院的領導責任、保障責任、管理責任、監督責任，把社會效益放在首位，注重健康公平，增強普惠性。堅持政府主導與發揮市場機制作用相結合，滿足多樣化、差異化、個性化健康需求。
堅持政事分開、管辦分開。加快轉變政府職能，深化“放管服”改革，合理界定政府作為公立醫院出資人的舉辦監督職責和公立醫院作為事業單位的自主運營管理權限，實行所有權與經營權分離。各級行政主管部門要創新管理方式，從直接管理公立醫院轉為行業管理，強化政策法規、行業規劃、標準規范的制定和對醫院的監督指導職責。
堅持分類指導，鼓勵探索創新。尊重各地首創精神，鼓勵各地在中央確定的改革方向和原則下，根據醫院性質、功能定位、等級規模等不同情況，因地制宜，突破創新，建立符合實際的現代醫院管理制度。
（三）主要目標。加快縣級中心醫院和州、市三級甲等醫院建設，到2020年，力爭全省90%的縣級中心醫院達到國家《縣醫院醫療服務能力基本標準》要求，每個州、市至少建成1所三級甲等醫院。到2020年，基本形成維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機制和決策、執行、監督相互協調、相互制衡、相互促進的治理機制，促進社會辦醫健康發展，推動各級各類醫院管理規范化、精細化、科學化，基本建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的現代醫院管理制度。
二、完善醫院管理制度
（一）制定醫院章程。各級各類醫院應制定章程，實現政府治理和醫院內部管理的有效銜接，助推公立醫療機構實現自主管理。醫院章程應包括醫院性質、辦醫宗旨、功能定位、辦醫方向、管理體制、經費來源、組織結構、決策機制、管理制度、監督機制、文化建設、黨的建設、群團建設，以及舉辦主體、醫院、職工的權利義務等內容。把公立醫院綜合改革政策措施具體體現到醫院章程制定中。醫院要以章程為統領，建立健全內部管理機構、管理制度、議事規則、辦事程序等，規范內部治理結構和權力運行規則，提高醫院運行效率。制定公立醫院章程時，要明確黨組織在醫院內部治理結構中的地位和作用。三級醫院于2018年3月31日前完成醫院章程制定，二級醫院于2018年9月30日前完成醫院章程制定，并報醫院舉辦主體審定。
（二）健全醫院決策機制。醫院依法依規享有經營管理權，在職權范圍內開展活動，提供醫療服務。院長全面負責醫療、教學、科研、行政管理工作。院長辦公會議是公立醫院行政、業務議事決策機構，對討論研究事項作出決定。在決策程序上，公立醫院發展規劃、“三重一大”（重大事項決策、重要干部任免、重要項目安排和大額資金使用）等重大事項，以及涉及醫務人員切身利益的重要問題，要經醫院黨組織會議研究討論同意，保證黨組織意圖在決策中得到充分體現。充分發揮專家作用，健全專家遴選機制，把專業能力、資質、經驗和誠信作為主要遴選標準。組建醫療質量安全管理、藥事管理等專業委員會，對專業性、技術性強的決策事項提供技術咨詢和可行性論證。建立專家論證公開制度，通過公開機制促使其客觀、獨立、科學、負責地提出論證意見。資產多元化、實行托管的醫院以及醫療聯合體等，可在醫院層面成立理事會。把黨的領導融入公立醫院治理結構，醫院黨組織領導班子成員應當按章程進入醫院管理層或通過法定程序進入理事會，醫院管理層或理事會內部理事中的黨員成員一般應當進入醫院黨組織領導班子。
（三）健全民主管理制度。健全以職工代表大會為基本形式的民主管理制度。醫院應根據《中華人民共和國工會法》《中國工會章程》，結合醫院實際成立職工代表大會，選舉職工代表。工會依法組織職工參與醫院的民主決策、民主管理和民主監督。醫院研究經營管理和發展的重大問題應當充分聽取職工意見，召開討論涉及職工切身利益的醫院預算、決算、績效考核方案、薪酬分配方案等會議，必須有工會代表參加。通過現代信息技術，創新多種渠道，推進院務公開，及時收集職工的建議和意見，使每一個職工都可以及時、全面地獲知信息和反映意愿。加強宣傳和引導，發揮職代會的橋梁紐帶作用，引導職工依法有序地行使知情權、參與權、表達權和監督權。
（四）健全醫療質量安全管理制度。院長是醫院依法執業和醫療質量安全的第一責任人，落實醫療質量安全院、科兩級責任制。建立全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度，嚴格落實首診負責、三級查房、分級護理、手術分級管理、抗菌藥物分級管理、臨床用血安全等醫療質量安全核心制度。嚴格執行醫院感染管理制度、醫療質量內部公示制度等。加強重點科室、重點區域、重點環節、重點技術的質量安全管理，推進合理檢查、用藥和治療。
（五）健全人力資源管理制度。建立健全人員聘用管理、崗位管理、職稱管理、執業醫師管理、護理人員管理、收入分配管理等制度。在崗位設置、收入分配、職稱評定、管理使用等方面，對編制內外人員統籌考慮。公立醫院在核定的薪酬總量內進行自主分配，體現崗位差異，兼顧學科平衡，做到多勞多得、優績優酬。按照有關規定，醫院可以探索實行目標年薪制和協議薪酬。醫務人員薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤。
（六）健全財務資產管理制度。財務收支、預算決算、會計核算、成本管理、價格管理、資產管理等必須納入醫院財務部門統一管理。建立健全全面預算管理、成本管理、財務報告、第三方審計和信息公開機制，確保經濟活動合法合規，提高資金資產使用效益。公立醫院作為預算單位，所有收支納入部門預算統一管理，要強化成本核算與控制，逐步實行醫院全成本核算。三級公立醫院應設置總會計師崗位，統籌管理醫院經濟工作，其他有條件的醫院結合實際推進總會計師制度建設。2018年底，所有三級公立醫院全面落實總會計師制度。加強公立醫院內部審計監督，推動注冊會計師審計工作。
（七）健全績效考核制度。將對醫院的績效考核落實到科室和醫務人員，對不同崗位、不同職級醫務人員實行分類考核。建立健全績效考核指標體系，圍繞辦院方向、社會效益、醫療服務、經濟管理、人才培養培訓、可持續發展等方面，突出崗位職責履行、工作量、服務質量、行為規范、醫療質量安全、醫療費用控制、醫德醫風和患者滿意度等指標。嚴禁設定醫務人員創收指標。將考核結果與醫務人員崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。
（八）健全人才培養培訓管理制度。落實住院醫師規范化培訓、?？漆t師規范化培訓和繼續醫學教育制度，做好醫學生培養工作。加強臨床重點?？?、學科建設，提升醫院核心競爭力。城市醫生在晉升主治醫師或副主任醫師職稱前，到基層或對口幫扶的醫療機構累計服務不少于1年。城市大醫院要積極為基層和邊遠貧困地區培養人才。
（九）健全科研管理制度。加強臨床醫學研究，加快診療技術創新突破和應用，大力開展適宜技術推廣普及，加強和規范藥物臨床試驗研究，提高醫療技術水平。加強基礎學科與臨床學科、輔助診療學科的交叉融合。建立健全科研項目管理、質量管理、科研獎勵、知識產權保護、成果轉化推廣等制度。
（十）健全后勤管理制度。強化醫院發展建設規劃編制和項目前期論證，落實基本建設項目法人責任制、招標投標制、合同管理制、工程監理制、質量責任終身制等。合理配置適宜醫學裝備，建立采購、使用、維護、保養、處置全生命周期管理制度。探索醫院后勤“一站式”服務模式，推進醫院后勤服務社會化。
（十一）健全信息管理制度。強化醫院信息系統標準化和規范化建設，與醫保、預算管理、藥品電子監管等系統有效對接。完善醫療服務管理、醫療質量安全、藥品耗材管理、績效考核、財務運行、成本核算、內部審計、廉潔風險防控等功能。加強醫院網絡和信息安全建設管理，完善患者個人信息保護制度和技術措施。
（十二）加強醫院文化建設。樹立正確的辦院理念，弘揚“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻、大愛無疆”的職業精神。恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質量，全心全意為人民健康服務。推進醫院精神文明建設，開展社會主義核心價值觀教育，促進形成良好醫德醫風。關心愛護醫務人員身心健康，尊重醫務人員勞動成果和辛勤付出，增強醫務人員職業榮譽感。建設醫術精湛、醫德高尚、醫風嚴謹的醫務人員隊伍，塑造行業清風正氣。
（十三）全面開展便民惠民服務。三級公立醫院要全部參與醫療聯合體建設并發揮引領作用。進一步改善醫療服務，優化就醫流程，合理布局診區設施，科學實施預約診療，推行日間手術、遠程醫療、多學科聯合診療模式。加強急診急救力量，暢通院前院內綠色通道。開展就醫引導、診間結算、檢查檢驗結果推送、異地就醫結算等信息化便民服務。開展優質護理服務，加強社工、志愿者服務。推進院內調解、人民調解、司法調解、醫療風險分擔機制有機結合的“三調解一保險”機制建設，妥善化解醫療糾紛，構建和諧醫患關系。
三、建立健全醫院治理體系
（一）改革公立醫院管理體制。積極探索公立醫院管辦分開的多種有效實現形式，統籌履行政府辦醫職責。政府行使公立醫院舉辦權、發展權、重大事項決策權、資產收益權等；審議公立醫院章程、發展規劃、重大項目實施、收支預算等；制定區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，合理控制公立綜合性醫院數量和規模。
（二）全面落實政府辦醫責任。全面落實政府對符合規劃的公立醫院基本建設和設備購置、重點學科發展、人才隊伍建設、公共衛生服務、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等投入責任。細化落實對中醫醫院（含民族醫醫院）的投入傾斜政策。妥善處理公立醫院債務，對符合規劃要求、經審計按國家政策認定的公立醫院長期債務，按照有關規定納入政府性債務統一管理。改革完善政府對公立醫院的財政補償政策和經常性補助方式。鼓勵各地按規劃核定的公立醫院人員總量和床位總數、床位使用率、公益性績效目標考核結果等核定安排經常性補助經費，并納入年度財政預算給予保障。
（三）鞏固完善醫院運行新機制。鞏固公立醫院全面破除以藥養醫改革成果，健全調整醫療服務價格、增加政府補助、改革支付方式以及醫院加強核算、節約運行成本等多方共擔的補償機制。按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則和“騰空間、調結構、保銜接”的步驟，加快推進醫療服務價格改革，理順不同級別醫療機構間和醫療服務項目的比價關系。逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的醫療服務價格動態調整機制，推動形成有利于分級診療的梯次價格體系。
（四）探索開展公立醫院編制管理改革。在各地現有編制總量內，確定公立醫院編制總量，逐步實行備案制。適應分級診療和建立醫療共同體需要，推進實施以縣為單位的系統編制統籌使用備案管理制度，由縣級統籌分配、調劑、使用縣域內醫療衛生機構人員編制。在部分州、市和1—2所省級三甲醫院探索開展公立醫院人員總量管理改革試點，試點取得成效后推廣。合理制定公立醫院人員配備標準和核定辦法，以符合醫療機構設置規劃標準的醫院床位數為基數，結合服務人口、服務量、床位使用率等要素，科學核定公立醫院人員總量。
（五）推進公立醫院人事薪酬制度改革。建立與人員總量管理相銜接的人事管理、經費補助、社會保障等政策措施。以核定的人員總量為基礎，公立醫院人員實行全員聘用和崗位管理，人員由身份管理向崗位管理轉變，逐步實現同崗同薪同待遇。貫徹落實國家部署要求，擴大公立醫院薪酬制度改革試點范圍。
（六）完善公立醫院績效考評制度。建立以公益性為導向的考核評價機制，根據公立醫院不同類別、等級，兼顧城鄉差異、辦醫特色等情況，科學合理確定考核評價指標，積極推進分類考核。突出公益性目標實現程度、醫療質量、費用控制、發展持續、運行績效、社會滿意度、職工認可度等指標。定期組織開展公立醫院績效考核、院長年度和任期目標責任考核，堅持黨建工作與業務工作同步考核，考核結果與財政補助、醫保支付、績效工資總量以及院長（書記）薪酬、任免、獎懲等掛鉤。
（七）明確政府對醫院的監管職能。建立綜合監管制度，政府要從事前規劃、事中監督、事后評估全程參與到醫院的監管中。重點加強對各級各類醫院醫療質量安全、醫療費用以及大處方、欺詐騙保、藥品回扣等行為的監管，建立“黑名單”制度，形成全行業、多元化的長效監管機制。對造成重大社會影響的亂收費、不良執業等行為，造成重大醫療事故、重大安全事故的行為，嚴重違法違紀案件，嚴重違反行風建設的行為，要建立問責機制。強化衛生計生行政部門（含中醫藥管理部門，下同）醫療服務監管職能，完善機構、人員、技術、裝備準入和退出機制。深化醫保支付方式改革，充分發揮醫保對醫療服務行為和費用的調控引導與監督制約作用，逐步將醫保對醫療機構服務監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。從嚴控制公立醫院床位規模、建設標準和大型醫用設備配備，嚴禁舉債建設和豪華裝修，對超出規模標準的要逐步壓縮床位?？刂乒⑨t院特需服務規模，提供特需服務的比例不超過10%。強化對公立醫院經濟運行和財務活動的會計和審計監督。健全非營利性和營利性社會辦醫院分類管理制度，加強對非營利性社會辦醫院產權歸屬、財務運營、資金結余使用等的監管，加強對營利性社會辦醫院盈利率的管控。
（八）落實公立醫院經營管理自主權。公立醫院要依法依規進行經營管理和提供醫療服務，行使內部人事管理、機構設置、副職推薦、中層干部聘任、人員招聘和人才引進、內部績效考核與薪酬分配、年度預算執行等經營管理自主權。落實公立醫院用人自主權，在編制、人員總量內根據業務需要面向社會自主公開招聘醫務人員，對緊缺、高層次人才可按規定采取考察的方式予以招聘。進一步改進艱苦邊遠地區公立醫院人員招聘工作，合理設置招聘條件，改進招聘方式方法，完善激勵保障措施。
（九）完善院長選拔任用制度。嚴格貫徹落實《中共中央組織部 國家衛生計生委關于印發〈公立醫院領導人員管理暫行辦法〉的通知》（中組發〔2017〕5號）要求，完善公立醫院院長選拔任用和管理監督機制，建設一支符合好干部標準，并充分體現公立醫院公益性、服務性、專業性、技術性特點的高素質醫院領導人員隊伍。院長應當具備勝任崗位職責所必須的專業知識和職業素養，熟悉醫療衛生行業發展情況和有關政策法規，有先進的醫院管理理念和實踐經驗。院長一般應當從醫療衛生領域選拔，可采取醫院內部推選、外部選派、競爭（聘）上崗、公開選拔（聘）等方式進行，也可探索其他有利于優秀人才脫穎而出的選拔方式。在試點基礎上逐步推行院長聘任制。加強醫療機構管理干部專業化培訓，每5年對公立醫院院長輪訓1遍。醫院行政領導人員應當經過國家認可的醫院院長職業化培訓。逐步取消公立醫院的行政級別，各級衛生計生行政部門負責人一律不得兼任公立醫院領導職務。
（十）加強社會監督和行業自律。加強醫院信息公開，重點公開質量安全、價格、醫療費用、財務狀況、績效考核等信息。強化行業協會、學會等社會組織在行業自律和職業道德建設中的作用發揮，引導醫院依法經營、公平有序競爭。改革完善醫療質量、技術、安全和服務評估認證制度。探索建立第三方評價機制。
四、加強醫院黨的建設
（一）充分發揮公立醫院黨委的領導核心作用。公立醫院黨委要抓好對醫院工作的政治、思想和組織領導，把方向、管大局、保落實。把方向，主要是自覺在思想上政治上行動上同以習近平同志為核心的黨中央保持高度一致，增強“四個意識”，堅定“四個自信”，全面貫徹執行黨的基本理論、基本路線、基本方略，引導監督醫院遵守國家法律法規，維護各方合法權益，確保醫院改革發展正確方向。管大局，主要是堅持在大局下行動，謀全局、議大事、抓重點，統籌推進醫院改革發展、醫療服務、醫德醫風等各項工作，努力建設患者放心、人民滿意的現代醫院。保落實，主要是管干部聚人才、建班子帶隊伍、抓基層打基礎，討論決定醫院內部組織機構的設置及其負責人的選拔任用，領導精神文明建設和思想政治工作，領導群團組織和職工代表大會，做好知識分子工作和統一戰線工作，加強黨風廉政建設，確保黨的衛生與健康工作方針和政策部署在醫院不折不扣落到實處。
在黨建工作中建立黨政齊抓共管的工作機制。醫院黨委書記（黨總支書記、黨支部書記）要履行黨建第一責任人職責，黨組織班子成員要抓好黨建工作“一崗雙責”，要通過體制機制創新，把黨的政治優勢、組織優勢和群眾工作優勢，轉化為醫院的競爭優勢、創新優勢和科學發展優勢。
（二）全面加強公立醫院基層黨建工作。堅持把公立醫院黨的建設與現代醫院管理制度建設緊密結合，同步規劃，同步推進。加強和完善黨建工作領導體制和工作機制，合理設置醫院黨建工作機構，配齊配強黨建工作力量，建立科學有效的黨建工作考核評價體系，進一步落實管黨治黨主體責任，推進黨組織和黨的工作全覆蓋，建立健全醫院內設機構黨支部，選優配強黨支部書記，充分發揮黨支部的政治核心作用，把黨支部建設成為堅強戰斗堡壘。堅持把黨組織活動與業務工作有機融合，積極推進活動創新、思想政治工作內容和載體創新，防止“兩張皮”。認真貫徹落實《關于新形勢下黨內政治生活的若干準則》《中國共產黨黨內監督條例》，推進“兩學一做”學習教育常態化制度化，嚴格“三會一課”、民主生活會和組織生活會、主題黨日、民主評議黨員等制度。嚴格發展黨員和黨員教育管理工作，引導黨員充分發揮先鋒模范作用。
（三）落實各級黨組織全面從嚴治黨的主體責任。強化行風建設，帶領黨員深入推進黨風廉政建設和反腐敗工作，努力實現干部清正、醫務人員廉潔，形成醫院行風建設的良好氛圍，為醫院發展營造良好的政治生態。
（四）加強社會辦醫院黨組織建設。按照“無的要有，有的要強”的要求，加大社會辦醫院黨組織組建力度，批準設立社會辦醫院時，要堅持黨的建設同步謀劃、黨的組織同步設置、黨的工作同步開展。實行屬地管理與主管部門管理相結合，建立健全社會辦醫院黨建工作管理體制，規范黨組織隸屬關系。社會辦醫院黨組織要緊緊圍繞黨章賦予基層黨組織的基本任務，結合實際開展工作，按照黨的要求辦醫立院。
五、組織實施
（一）加強組織落實。各地要將建立現代醫院管理制度作為深化醫改的重要內容，2018年3月1日前制定實施方案，明確目標任務，完善落實督辦制度。省直有關部門要明確責任分工，細化完善配套措施，做好指導督促，確保各項任務落到實處。各級衛生計生等有關部門要適應建立現代醫院管理制度的新要求、新情況，按照職能分工及時下放有關權限，不斷完善政策措施，加強事中事后監管，優化政務服務流程，形成工作推進合力。
（二）加強探索創新。各地要緊密結合自身實際，尊重基層首創精神，把制度創新作為核心任務，圍繞關鍵環節和重點領域，進一步解放思想、大膽創新，探索改革有效實施路徑，明確改革內在邏輯和政策組合，實施改革精細化管理，鼓勵區域聯動。
（三）總結推廣經驗。以高度負責的精神抓實目標任務、精準落地、探索創新、跟蹤問效、機制保障，鼓勵各地培育更多可復制可推廣的改革經驗。各級衛生計生行政部門要會同有關部門密切跟蹤工作進展，加強調研指導和督促檢查，及時研究解決改革中出現的新情況、新問題。挖掘、總結、提煉、推廣各地建立現代醫院管理制度的典型經驗，及時將成熟經驗上升為政策，推動現代醫院管理制度不斷完善。
（四）做好宣傳工作。采取多種形式，加強政策解讀，廣泛宣傳改革試點的重大意義和主要政策措施，掌握輿論主導權，積極引導社會預期，及時回應社會關切。加強宣傳引導，引導公眾樹立科學、理性、有序的就醫理念，營造全社會尊醫重衛的良好風氣。增強人民群眾和醫務人員的信心，使全社會理解、支持改革，為深化改革營造良好的輿論環境。
云南省人民政府辦公廳
2018年1月17日
