人力資源社會保障部辦公廳關于發布醫療保險按病種付費病種推薦目錄的通知
人社廳函〔2018〕40號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團人力資源社會保障廳（局），福建省醫保辦：
為貫徹落實《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號，以下簡稱55號文）要求，重點推行按病種付費，我部在各地已開展按病種付費工作和醫保大數據聚類分析的基礎上，經專家論證制定了《醫療保險按病種付費病種推薦目錄》（以下簡稱《醫保付費病種目錄》），現予以發布并就有關問題通知如下：
一、高度重視推進按病種付費工作
重點推行按病種付費是55號文提出的改革任務，對于健全醫保支付機制和利益調控機制、調節醫療服務行為、引導醫療資源合理配置、控制醫療費用不合理增長具有重要意義。各級人力資源社會保障部門要高度重視，在加強醫?；痤A算管理基礎上，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，逐步擴大定點醫療機構實施范圍，提高按病種付費的覆蓋面。
二、因地制宜確定醫保付費病種
各地應選擇診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟、臨床路徑穩定、綜合服務成本差異不大的疾病開展按病種付費。根據國際疾病分類（ICD-10）、手術與操作編碼系統（ICD-9-CM-3），確定具體病種，以住院手術病種及部分單純性治療項目為主，逐步將日間手術及符合條件的中西醫病種門診治療納入醫?；鸩》N付費范圍。
各地應確定不少于100個病種開展按病種付費。在確定付費病種時，堅持專家論證機制，組織專家對病種名稱、主要治療方式開展論證，確保臨床使用規范有效，標準制定科學合理?！夺t保付費病種目錄》為各地開展按病種付費的推薦性目錄，主要為各地提供病種選擇。各地可在此基礎上，根據醫保管理水平和醫療技術發展等實際情況合理確定醫保付費病種范圍。
三、合理制定醫保付費病種支付標準
各地確定按病種付費支付標準時，應充分考慮醫療服務成本、既往實際發生費用、醫?；鸪惺苣芰蛥⒈Ｈ藛T負擔水平等因素，結合病種主要操作和治療方式，通過與醫療機構協商談判合理確定。要加強按病種付費的醫療費用管理，監測分析參保人個人負擔，避免費用轉嫁，增加個人負擔。
各地要建立醫保付費病種支付標準動態調整機制，根據醫藥價格變化和適宜技術服務應用情況，以及醫?；疬\行評估結果，適時調整醫保支付標準，積極防范基金運行風險。
四、扎實做好費用結算工作
各地應將按病種付費納入基金總額預算控制范圍內,根據績效考核情況結果按病種支付標準向定點醫療機構結算費用，引導醫療機構主動控制成本，規范醫療行為，控制醫療費用不合理增長。建立按病種付費進入和退出機制，完善參保人員申訴處理辦法。
五、精心組織實施
各地要加強領導，積極推進按病種付費工作。根據經濟發展、醫?；疬\行、醫療服務技術應用等因素，進行綜合分析和研究，周密制定按病種付費實施方案。加強業務培訓，做好政策宣傳，主動回應社會關切，營造良好改革氛圍。做好信息系統改造工作，適應按病種付費經辦管理需求。充分利用信息系統對開展按病種付費的醫療機構、患者人群、病種范圍、病種費用等進行監測和分析。將定點醫療機構開展按病種付費情況納入定點服務協議管理和考核范圍，加強對醫療服務行為的監管，保證醫療服務質量，避免出現推諉患者、分解住院或治療不足等問題。加強與價格、衛生計生等部門溝通協調，做好按病種收費和付費改革的銜接，充分發揮協同作用，控制不合理醫療費用增長，確保群眾個人費用負擔不增加。
各統籌地區確定的《醫保付費病種目錄》外付費病種，需由省級醫療保險管理部門匯總后，于每年12月底前報我部備案?！夺t保付費病種目錄》執行過程中如遇重大問題，請及時報告我部。
附件：醫 療保險按病種付 費病種推薦目 錄
人力資源社會保障部辦公廳
2018年2月7日
