南昌市人民政府關于印發南昌市城鎮職工基本醫療保險管理辦法的通知
各縣（區）人民政府、開發區（新區）管委會，市政府各部門：
《南昌市城鎮職工基本醫療保險管理辦法》已經市政府2017年第18次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真遵照執行。
2017年12月29日
南昌市城鎮職工基本醫療保險管理辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步完善我市城鎮職工基本醫療保障制度，加強和規范城鎮職工基本醫療保險管理, 保障參保人員享受城鎮職工基本醫療保險待遇的合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）等法律法規精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 城鎮職工基本醫療保險遵循以下原則：
（一）參保對象實行屬地管理，符合本辦法規定的參保對象都應參保；
（二）籌資水平和保障標準與全市經濟社會發展水平相適應；
（三）醫療保險費由用人單位和參保人雙方共同負擔；
（四）醫療保險基金堅持以收定支、收支平衡、略有結余；
（五）基金管理實行社會統籌與個人賬戶相結合；
（六）堅持權利和義務相統一。
第三條 城鎮職工基本醫療保險實行統收統支、兩級經辦的市級統籌制度，全市實行統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一經辦流程、統一基金管理、統一信息系統。
第二章 部門職責
第四條 市人力資源和社會保障行政部門負責本市行政區域內城鎮職工基本醫療保險政策的制定、組織實施、監督管理等工作；縣（區）人力資源和社會保障行政部門負責轄區內城鎮職工基本醫療保險的組織實施、監督管理等工作。
城鎮職工基本醫療保險基金征繳機構根據屬地原則和社保統征管理相關規定，各自負責經辦管轄范圍內單位的城鎮職工基本醫療保險基金征繳工作。
市醫療保險經辦機構負責市本級參保人員的醫療保險相關業務及全市定點醫療機構服務協議管理、費用結算管理。委托縣（區）醫療保險經辦機構負責本轄區內二級以下（含二級）醫療機構的監督管理、費用結算撥付及本轄區內參保人員手工零星報銷等相關業務。
市財政、衛計委、食品藥品監督、民政、物價、審計等部門應當在各自職責范圍內負責相關的城鎮職工基本醫療保險工作，協同做好本辦法實施。
第三章 實施范圍及對象
第五條 本辦法實施范圍及對象：
（一）本市行政區域內的企業、事業單位、國家機關、社會團體、民辦非企業單位和有雇工的個體工商戶（以下統稱“用人單位”）及其職工;
本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。
（二）本市行政區域內無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加城鎮職工基本醫療保險的非全日制從業人員及靈活形式就業的人員（以下統稱“靈活就業人員”）。
按本辦法規定參加了城鎮職工基本醫療保險的職工、靈活就業人員均稱為參保人。
第六條 參保人不得同時參加城鄉居民基本醫療保險。
第四章 醫保（參保）登記及基金籌集
第七條 用人單位應當自成立之日起三十日內，按屬地管理原則向市或縣（區）社會保險經辦機構申請辦理城鎮職工基本醫療保險參保。
用人單位應在自用工之日起三十日內為職工申報城鎮職工基本醫療保險參保登記，并按規定繳納城鎮職工基本醫療保險費。
用人單位的城鎮職工基本醫療保險登記事項發生變更或依法終止的，應當自變更或終止之日起三十日內，到市、縣（區）社會保險經辦機構辦理變更城鎮職工基本醫療保險登記或注銷城鎮職工基本醫療保險登記。
第八條 城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和在職職工共同繳納，繳費比例為8%，其中單位部分為6%，在職職工個人部分為2%，個人繳費部分由單位代扣代繳。靈活就業人員可以參加城鎮職工基本醫療保險，由個人繳納基本醫療保險費，繳費比例為8%。
隨著經濟發展和職工工資收入的提高以及實際醫療費用水平變化，經市政府批準，用人單位、在職職工、靈活就業人員繳費比例可作相應調整。
第九條 城鎮職工基本醫療保險參保單位的在職職工個人繳費基數按本人上年度月平均工資確定（新增在職參保職工以其起薪之月工資為基數）。在職職工個人上年度月平均工資低于南昌市上年度在崗職工月平均工資60%的,繳費基數按南昌市上年度在崗職工月平均工資60%計算；在職職工個人上年度月平均工資高于南昌市上年度在崗職工月平均工資300%的，超出部分不計入繳費基數。南昌市上年度在崗職工月平均工資按江西省人力資源和社會保障廳公布的當年度職工基本養老保險使用的南昌市在崗職工平均工資確定(下同)。
城鎮職工基本醫療保險參保單位繳費基數，按本單位上年度在職職工月平均工資總額確定。單位上年度在職職工月平均工資總額低于本單位在職職工月個人繳費基數之和的，按本單位參保在職職工月個人繳費基數之和確定。
在職職工上年度工資計算按國家統計局相關規定執行，醫療保險繳費基數每年1月1日調整。機關事業單位參保人員繳費工資計算，按有關規定執行。
第十條 靈活就業人員個人繳費基數按當年靈活就業人員職工基本養老保險繳費基數第三檔確定。
第十一條 職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的,由用人單位和工傷職工個人以傷殘津貼為基數,繳納城鎮職工基本醫療保險費。
工傷職工傷殘津貼低于南昌市上年度在崗職工月平均工資60%的，以南昌市上年度在崗職工月平均工資60%為基數。
第十二條 失業人員在領取失業保險金期間的城鎮職工基本醫療保險費，包括單位和個人繳費部分，由失業保險經辦機構以當年靈活就業人員職工基本養老保險繳費基數第一檔為基數、按8%比例統一代繳。費用由失業保險基金統一支付。
第十三條 用人單位及其在職職工按規定應繳納的城鎮職工基本醫療保險費，由市、縣（區）城鎮職工基本醫療保險基金征繳機構根據協議委托用人單位開戶銀行按月在其帳戶中直接劃轉，或由用人單位于每月20日前以轉帳支票、現金等方式向市、縣（區）城鎮職工基本醫療保險基金征繳機構繳納。
第十四條 靈活就業人員由市、縣（區）城鎮職工基本醫療保險基金征繳機構根據協議委托銀行按月在其提供的個人銀行帳戶中直接劃轉，或每月20日前以現金等方式向市、縣（區）城鎮職工基本醫療保險基金征繳機構繳納。
第十五條 用人單位應當按時足額繳納城鎮職工基本醫療保險費，未按時足額繳納城鎮職工基本醫療保險費的，由市、縣（區）城鎮職工基本醫療保險基金征繳機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金，滯納金并入統籌基金。
第十六條 用人單位宣告破產、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關法律、法規的規定，清償其欠繳的城鎮職工基本醫療保險費及利息。
用人單位合并、兼并、分立、轉讓時，由約定單位補繳欠繳的醫療保險費。由接收單位或繼續經營者為職工繳納城鎮職工基本醫療保險費。
第十七條 為妥善解決參保人負擔城鎮職工基本醫療保險統籌基金封頂支付限額以上的醫療費用問題，建立大病醫療保險制度。用人單位和參保人在參加城鎮職工基本醫療保險的同時參加大病醫療保險。
大病醫療保險業務由市人力資源和社會保障行政部門通過招標手續委托中標的商業保險公司或由市醫療保險經辦機構直接承辦。
大病醫療保險的繳費方式及繳費標準由市人力資源和社會保障局、市財政局在大病醫療保險每個招標段擬定報市政府批準后執行。
鼓勵用人單位為職工全額繳納大病醫療保險費。改制企業預繳期滿的、困難企業的退休人員、靈活就業人員大病醫療保險費直接從個人賬戶資金扣繳；困難企業在職職工（含改制企業協保人員、2009年以后改制企業經濟補償人員）大病保險費由財政資助繳納；失業人員在領取失業保險金期間大病醫療保險費由失業保險基金統一一次性支付完。
第十八條 用人單位應當確定專人負責城鎮職工基本醫療保險工作，并每年向職工公布本單位全年城鎮職工基本醫療保險費繳納情況，接受職工監督。
第五章 醫療保險待遇
第十九條 城鎮職工基本醫療保險基金由個人賬戶和統籌基金構成，個人賬戶和統籌基金分別核算，互不擠占。
第二十條 個人賬戶
劃入基數：在職職工及靈活就業人員以本人繳費基數為基數；退休人員以本人基本養老金為基數，無本人養老金作為基數（含享受城鄉居民養老保險金）的，以上年度南昌市企業平均基本養老金為基數。
劃入比例：在職職工及靈活就業人員按照2.6%的比例劃入；辦理了城鎮職工基本醫療保險關系在職轉退休手續的參保人員按照3.2%的比例劃入。
個人帳戶的資金歸參保人員個人所有，可以結轉使用。因調動單位的，其個人帳戶資金隨之轉移；因常駐外地或退休異地安置的，其個人帳戶資金定期發還給本人；因出境定居的，其個人帳戶資金一次性發還給本人；因參保人員死亡的，其個人帳戶資金余額按《繼承法》的規定，由繼承人繼承，如無繼承人的，其個人帳戶資金余額轉入統籌基金。
第二十一條 個人帳戶資金使用范圍
用于支付本人家庭醫生簽約費用、在城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構就醫、購藥發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、家用醫療器械等發生的由個人負擔的費用，支付參加大病醫療保險的費用。
第二十二條 統籌基金主要用于支付參保人員的統籌待遇。
(一)門診特殊慢性病待遇
全市統一規范門診特殊慢性病種類、報銷比例及統籌年度最高支付限額，具體如下：門診特殊慢性病病種33種，分為二類。Ⅰ類，8種：（1）惡性腫瘤；（2）系統性紅斑狼瘡；（3）再生障礙性貧血；（4）地中海貧血（含輸血）；（5）血友病;（6）帕金森氏綜合癥；（7）慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；（8）器官移植后抗排斥治療。Ⅱ類，25種：（1）精神病限4000元；（2）高血壓病限4000元；（3）糖尿病限5000元；（4）結核病限4000元；（5）冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü诿}支架植入術后）限4500元；（6）慢性心功能衰竭（心臟合并心功能不全Ⅱ級以上）限5000元；（7）慢性房顫限5000元；（8）心肌病(原發性)限5000元；（9）慢性肝炎限5000元；（10）慢性支氣管炎限4000元；（11）慢性阻塞性肺疾病限4000元；（12）慢性支氣管哮喘限4000元；（13）肝硬化限6000元；（14）慢性腎病限4000元；（15）腦卒中后遺癥限6000元；（16）癲癇限5000元；（17）重癥肌無力限6000元;（18）血吸蟲病限4000元；（19）痛風（高尿酸血癥）限3000元；（20）重度骨質疏松癥限5000元；（21）骨關節炎限5000元；（22）青光眼限5000元；（23）艾滋病限10000元；（24）老年癡呆限6000元；（25）腦溢血、腦梗塞、腦血栓形成限5000元。
Ⅰ類門診特殊慢性病年度最高支付限額為住院統籌基金和大病醫療保險年度最高支付限額；Ⅱ類門診特殊慢性病年度最高支付限額為各病種附后金額。同時患多種Ⅱ類門診特殊慢性病的，年度累加最高支付限額為1萬元（艾滋病可單獨計算，不納入多病種的1萬限額）。
所有門診特殊慢性病種待遇納入住院統籌基金最高支付限額及大病醫療保險最高支付限額范圍內。
符合所申請病種的門診特殊慢性病治療及醫藥費用屬于門診特殊慢性病門診檢查、治療、用藥范圍的均不另設個人先行自付比例，統籌基金及個人支付比例如下：
|
慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）血透或腹透及器官移植后抗排斥治療費用 |
其它門診特殊 慢性病治療費用 | |||
|
統籌基金支付比例 |
個人支付比例 |
統籌基金支付比例 |
個人支 付比例 | |
|
三級 醫療機構 |
90% |
10% |
80% |
20% |
|
二級 醫療機構 |
95% |
5% |
85% |
15% |
|
一級 醫療機構 |
98% |
2% |
90% |
10% |
|
其它定點醫療機構 （或定點零售藥店） |
98% |
2% |
90% |
10% |
門診特殊慢性病按照所申請的病種進行相應的門診檢查、治療和用藥（可由參保人自行選擇到醫藥機構購藥），與申請病種無關的費用由個人自負。
門診特殊慢性病的認定由醫療保險經辦機構或委托相關定點醫療機構進行審核，積極探索創新門診特殊慢性病管理模式，門診特殊慢性病具體管理辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。
（二）住院基本醫療待遇
統籌基金支付設立住院起付線和年度最高支付限額。在一個自然年度內，城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額為10萬元。
起付標準和政策范圍內的支付比例：
|
一級醫療機構 |
二級醫療機構 |
三級醫療機構 | |
|
起付標準 |
300元 |
500元 |
700元 |
|
報銷比例 |
98% |
95% |
90% |
政策范圍內的醫療費用是指在剔除各種政策規定應由參保人個人先予支付的費用、超床位費、起付標準、全自費費用等之后的部分。
（三）參保人在一個自然年度內多次住院的，以第一次住院的起付標準為基數，第二次住院按20%的比例遞減，之后不再遞減。腫瘤放化療在一個自然年度內只設立一次起付標準。
參保人辦理入院前因同一病種在同一家定點醫療機構發生的與住院連續的門急診費用與當次住院費用合并，由定點醫療機構按一次住院費用結算；符合轉診條件的住院起付線可連續計算。
第二十三條 參保人因艾滋病病種住院治療的醫療待遇按照洪勞社醫字〔2008〕17號文執行。
第二十四條 城鎮職工基本醫療保險統一執行《江西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江西省基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄》。
其中：《江西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》目錄中甲類藥品全部納入城鎮職工基本醫療保險支付范圍并按規定支付，乙類藥品個人先行自付比例為10%。
《江西省基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄》目錄中甲類項目全部納入職工醫療保險支付范圍并按規定支付，乙類項目個人先行自付8%，丙類項目個人先行自付10%。
積極推進將醫院院內制劑納入醫保支付范圍，具體辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。
第二十五條 按時足額繳納了大病醫療保險費的，在享受城鎮職工基本醫療保險待遇基礎上享受大病醫療保險待遇。
大病醫療保險最高支付限額為40萬元，即在一個自然年度內結合城鎮職工基本醫療保險，參保人可享受最高支付限額為50萬元。城鎮職工基本醫療保險、大病醫療保險待遇支付限額均按自然年度計算。
在一個自然年度內，城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額（即10萬元）以上至大病醫療保險最高支付限額之內（即40萬）符合政策范圍的醫療費用，由大病醫療保險按照90%的比例支付。統籌基金支付費用8.5萬以下(含8.5萬元）的部分按照城鎮職工基本醫療保險政策規定比例支付，應由統籌基金支付的費用8.5萬元以上至10萬元以下（含10萬元）的部分，由承辦城鎮職工大病醫療保險的保險公司按照城鎮職工基本醫療保險政策規定的比例支付。未參加大病醫療保險的統籌基金最高支付限額（即10萬元）以下的部分全部由統籌基金按規定支付。
大病醫療保險保障水平由市人力資源和社會保障局根據社會經濟發展水平、醫療消費水平、城鎮職工大病醫療保險賠付情況適時報市政府批準后調整。
第六章 待遇享受及繳費年限
第二十六條 用人單位為職工申報首次參保且按時足額繳納城鎮職工基本醫療保險費的，從繳費次月1日起享受本辦法規定的基本醫療保險待遇。
已參保的用人單位未按時足額繳費的，從次月1日起暫停其職工基本醫療保險待遇。
用人單位欠繳醫療保險費3個月以內（含3個月）足額補繳所欠醫療保險費的，欠繳費期間可享受城鎮職工基本醫療保險待遇。
用人單位欠繳醫療保險費3個月以上足額補繳所欠醫療保險費的，自補繳的費用到賬次日起享受城鎮職工基本醫療保險待遇，欠繳費期間不享受城鎮職工基本醫療保險待遇。
第二十七條 靈活就業人員首次參加城鎮職工基本醫療保險并按時足額繳費的，設置3個月統籌待遇等待期。
靈活就業參保人員欠繳醫療保險費或中斷醫療保險關系的，從欠費或中斷醫療保險繳費的次月1日起不享受城鎮職工基本醫療保險待遇。
靈活就業人員欠費3個月以內（含3個月）足額補繳所欠醫療保險費的，欠費期間可享受城鎮職工基本醫療保險待遇。
靈活就業人員欠費3個月以上1年以內的，足額補繳所欠繳費后，自補繳的費用到賬次日起享受城鎮職工基本醫療保險待遇，欠費期間不享受城鎮職工基本醫療保險待遇。
靈活就業人員欠費1年以上的足額補繳所欠醫療保險費用的，自補繳的費用到賬次日起設置3個月統籌待遇等待期，欠費期間不享受城鎮職工基本醫療保險待遇。
第二十八條 城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險相互轉移接續時，不設待遇等待期，并按規定劃撥個人賬戶。
第二十九條 參保人員達到法定退休條件時，累計繳費年限（含視同繳費年限、實際繳費年限）達到男滿30年（含30年）、女滿25年（含25年）以上，且實際繳費年限累計達到15年以上（含15年）的，退休后不再繳納城鎮基本醫療保險費，享受城鎮職工基本醫療保險待遇。
實際繳費年限指2001年6月1日以后我市實施城鎮職工基本醫療保險制度后，用人單位、參保人員實際繳納城鎮職工基本醫療保險費的年限；視同繳費年限指2001年5月31日以前（含5月31日）按國家規定計算的工齡或繳納養老保險費的年限。
第三十條 參保人員辦理城鎮職工基本醫療保險在職轉退休時其累計繳費年限（含視同繳費年限）不足的，應以辦理醫保關系在職轉退休手續時的南昌市上年度在崗職工月平均工資為基數，按8%比例補足繳費年限后，方可享受城鎮職工基本醫療保險待遇。未補足的，不享受城鎮職工基本醫療保險待遇，其個人賬戶資金余額可一次性支付。
參保人員達到法定退休條件時，之前從未辦理過城鎮職工基本醫療保險參保登記并繳費的，不允許一次性補足城鎮職工基本醫療保險繳費年限后，辦理城鎮職工基本醫療保險關系在職轉退休手續，并享受城鎮職工基本醫療保險待遇。
第三十一條 中斷醫療保險關系的靈活就業人員，可補繳中斷醫療保險期間的醫療保險費。補繳標準：補繳基數為補繳時上年度南昌市在崗職工月平均工資，按8%的比例補繳。未補繳的，其中斷前后實際繳費年限合并計算。
第三十二條 城鄉居民基本醫療保險參保人員，符合城鎮職工基本醫療保險參保范圍的，可申請轉換為城鎮職工基本醫療保險，按照轉換當年的靈活就業人員城鎮職工基本醫療保險的繳費標準一次性補足兩種險種繳費差額后，城鄉居民繳費年限可視同城鎮職工基本醫療保險實際繳費年限。
第三十三條 欠費的困難企業可按“退誰補誰”辦法補繳所欠醫療保險費，補繳后，辦理城鎮職工基本醫療保險在職轉退休手續，并將單位已經辦理了城鎮職工基本醫療保險在職轉退休手續的退休人員分戶統一管理。
已辦理了城鎮職工基本醫療保險在職轉退休手續的退休人員，不因用人單位城鎮職工基本醫療保險欠費而影響其基本醫療保險待遇享受。
第三十四條 欠費、中斷、醫療保險關系在職轉退休手續時年限不足等補繳醫療保險費后，均按本辦法規定的個人賬戶劃撥基數及比例補劃個人賬戶，補繳期間除本辦法有明確規定的之外均不享受統籌待遇。
第三十五條2001年6月1日以后軍隊轉業干部和退役人員的軍齡、隨軍未就業軍人配偶參加軍隊醫療保險的年限按實際繳費年限計算。
我市2014年7月1日前由機關事業單位流動到企業工作的參保人員，其2001年6月前（不含6月）按國家規定可視同為職工基本養老保險繳費年限的工作年限，作為職工基本醫療保險視同繳費年限計算；2001年6月及以后按國家規定可視同為職工基本養老保險繳費年限的工作年限，作為職工基本醫療保險實際繳費年限計算。
第三十六條 參加困難企業職工基本醫療保險的年限計算為實際繳費年限。
第三十七條 戶籍關系遷入本市，已在異地享受退休城鎮職工基本醫療保險待遇的人員，不再辦理城鎮職工基本醫療保險關系轉入手續。
第三十八條 參保人員因終止勞動關系、調動、辭職等原因離開本市的，其城鎮職工基本醫療保險關系和個人賬戶資金一并轉出。
第七章 定點醫藥機構管理
第三十九條 城鎮職工基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店（以下稱定點醫藥機構）管理，簽訂定點醫藥機構服務協議。
依法開業的醫療機構和零售藥店均可根據部、省、市人力資源和社會保障部門相關文件規定自愿申請，經相關部門評估后符合條件的，由市人力資源和社會保障局通過門戶網站予以公示，同時納入定點醫藥機構服務協議管理范疇。
第四十條 醫療保險經辦機構與醫藥機構實行協議管理，明確雙方的責任、權利和義務。
第四十一條 定點醫藥機構應設立城鎮職工基本醫療保險服務承辦機構，或確定專人負責城鎮職工基本醫療保險服務工作。
嚴格執行城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準和經物價部門核準的收費標準，并將有關制度和標準公開。
加強對其工作人員的業務技術培訓以及職業道德教育，為參保人提供優質服務并保證醫療和藥品質量，堅持因病施治，科學用藥，合理檢查，有效治療，實行醫療收費清單管理制度，接受有關部門的檢查和監督。
第四十二條 市、縣（區）兩級醫療保險經辦機構負責對全市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構進行日常檢查和監督管理，對檢查中發現的問題按《社會保險法》及簽訂的協議等規定處理。
第四十三條 醫療保險經辦機構應按協議規定與定點醫藥機構結算費用并按協議約定預留一定比例的服務質量保證金，根據年度考核結果返還。年度考核辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。
第八章 就醫管理及醫療費用結算
第四十四條 參保人須持社會保障卡在定點醫藥機構就醫購藥，發生的醫藥費用實行即時結算，個人應負擔的部分由個人支付；統籌基金和大病保險公司應承擔的部分，分別由醫療保險經辦機構和大病保險公司與定點醫療機構實行結算。
社會保障卡的制作和使用管理辦法由市人力資源和社會保障局另行制定。
第四十五條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構采取按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合型醫保支付結算方式。
第四十六條 因急診急救在本市非定點醫療機構就醫的，統籌基金按三級醫院支付標準支付醫藥費。
第四十七條 轉往市外醫療機構住院治療的，需填寫《市外轉診申請表》，經本市三級定點醫療機構就診科室主治醫師或科主任出具意見，醫院的醫保管理部門審核，報醫保經辦機構備案登記。
對轉入地屬跨省異地就醫刷卡直接結算地區定點醫療機構且按規定辦理備案登記的，由統籌基金按本市的待遇標準報銷；對轉入非直接結算地區但按規定辦理了備案登記的，由統籌基金按本市三級定點醫療機構就診待遇的基礎上降低10%后再報銷；對未按規定辦理備案登記的，起付線按三級醫療機構標準執行，符合政策范圍內的費用由統籌基金按70%報銷。
對已在異地就醫但因病情需再次轉診的，可憑出院醫囑轉往當地其它定點三級醫療機構治療。
第四十八條 參保人員因在異地探親、旅游、出差發生突發性疾病的門診搶救留觀并住院治療的費用，個人先自付10%后統籌基金按本市三級定點醫療機構標準報銷醫藥費。
第四十九條 長期在外務工或退休后在異地居住半年以上的參保人員，可辦理異地安置就醫登記備案。對已實現全國異地就醫直接結算的地區，可持社會保障卡直接到定點醫療機構刷卡結算；對暫未實現全國異地就醫直接結算的地區，需選擇駐地的三家定點醫療機構為定點就診醫院，并報參保地的醫療保險經辦機構備案。在異地住院、特殊慢性病門診的醫療費用按南昌市的同等待遇享受。
辦理異地安置參保人員的社會保障卡在本市暫停使用。個人賬戶資金可定期發放給本人。
第五十條 已辦理跨省異地就醫備案的參保人員，可直接持社會保障卡到就醫地定點醫療機構住院就醫，執行就醫地定點醫療機構就醫流程和服務規范。發生的住院醫療費用實行即時結算，個人應負擔的部分由個人支付。屬于醫保統籌基金支付的費用，由就醫地醫保經辦機構與定點醫療機構按協議結算。
第五十一條 跨省異地就醫人員刷卡直接結算的住院醫療費用，原則上執行就醫地規定的支付范圍及有關規定（基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施和診療項目范圍）。醫?；鹌鸶稑藴?、支付比例、最高支付限額等執行參保地政策。
第五十二條 參保人員住院跨年度的，費用合并在次年度結算，只支付一次起付線。
第五十三條 參保人員因突發性疾病發生的門診搶救留觀費用，視同一次住院醫療費用，參保人員或家屬持規定的材料到醫療保險經辦機構報銷醫療費用。
第五十四條 參保人員非本人原因造成未刷卡、因急診急救在本市非醫保定點醫療機構、在本市以外未聯網的醫保定點醫療機構住院治療的，由參保人員或參保人員單位先行墊付醫療費，出院后持身份證、社會保障卡、住院發票等規定的材料到醫療保險經辦機構報銷醫療費用。
第五十五條 參保人因下列情況發生的醫療費用，城鎮職工基本醫療保險基金、大病醫療保險不予支付：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外（含港、澳、臺地區）就醫的。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由城鎮職工基本醫療保險基金先行支付。城鎮職工基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。
第九章 基金管理和監督
第五十六條 醫療保險基金征繳機構按照屬地管理原則負責本轄區內醫療保險基金的征繳；醫療保險基金征繳部門統一按月將征繳的城鎮職工基本醫療保險費于每月10日前上繳至南昌市財政局醫?；饘簦毠せ荆?，市醫療保險經辦機構負責基金的管理，并建立健全內部控制制度（含預決算編制、審批、執行、預警分析、考核管理等制度）。
第五十七條 醫療保險基金?？顚Ｓ?任何組織和個人不得侵占挪用，納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，會計核算采用收付實現制。醫療保險經辦機構的事業經費不得從城鎮職工基本醫療保險基金中提取，由同級財政全額拔付。
第五十八條 醫療保險基金銀行存款實行統一計息辦法。對存入收入戶和支出戶的活期存款實行優惠利率，按三個月整存整取定期存款基準利率計息。對存入財政專戶的存款，利率比照同期居民儲蓄存款利率管理。
第五十九條 市財政局根據市醫療保險經辦機構提交的城鎮職工醫保撥款申請，按月從城鎮職工醫療保險（市級統籌）財政專戶中撥付到市、縣（區）醫療保險經辦機構的支出戶。
第六十條 人社、財政、審計部門對醫療保險基金的收入、支出、結余進行監督檢查。對違反國家法律、法規和方針政策的行為，依法予以制止和糾正。
市人力資源和社會保障行政部門根據《社會保險法》等相關法律法規的規定，可以通過調查、抽查等多種方式對經辦機構和協議管理的醫療機構、藥品經營單位執行醫療保險政策法規、履行服務協議情況以及各項監管制度落實情況進行監督檢查。發現違法違規行為的，應提出整改意見，并依據相關規定和協議作出處理。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門；涉嫌犯罪的，移送司法機關。
第十章 附則
第六十一條 用人單位在參加城鎮職工基本醫療保險的基礎上，允許有條件的企業依據國家相關規定自行建立補充醫療保險。
第六十二條 本辦法自2018年1月1日起實施，此前印發的城鎮職工基本醫療保險文件與本辦法不符的以本辦法為準。
第六十三條 本辦法由南昌市人力資源和社會保障局負責解釋。
