各市、州、縣人民政府，省政府各部門：
《湖北省防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》已經省人民政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。
2017年12月7日
湖北省防治慢性病中長期規劃（2017-2025年）
為貫徹落實《國務院辦公廳關于印發中國防治慢性病中長期規劃（2017-2025年）的通知》（國辦發〔2017〕12號）精神，提升全民健康素質，推進健康湖北建設，結合我省實際，制定本規劃。
一、總體要求
（一）指導思想。全面貫徹黨的十九大精神，深入貫徹習近平總書記系列重要講話精神和治國理政新理念新思想新戰略，認真落實省委、省政府決策部署，統籌推進“五位一體”總體布局和協調推進“四個全面”戰略布局，牢固樹立和貫徹落實創新、協調、綠色、開放、共享的發展理念，堅持正確的衛生與健康工作方針，以提高人民健康水平為核心，以深化醫藥衛生體制改革為動力，以健康促進和健康管理為手段，以控制慢性病危險因素、建設健康支持性環境為重點，提升全民健康素質，降低高危人群發病風險，提高患者生存質量，減少可預防的慢性病發病、死亡和殘疾，實現由以疾病為中心向以健康為中心轉變，促進全生命周期健康，提高居民健康期望壽命，為湖北“建成支點、走在前列”奠定堅實基礎。
（二）基本原則。堅持政府主導、部門配合、社會動員、全民參與。將健康融入所有政策，統籌各方資源，加大政策保障，實施綜合防治。充分發揮社會各界的積極性和人民群眾的主動性，構建并完善自管為主、人際互助、社會支持、政府指導的健康管理模式，營造有利于慢性病防治的社會環境。
堅持醫防結合、以防為主。積極推動由疾病治療向健康管理轉變，加強醫防協同。加強行為和環境危險因素控制，強化慢性病早期篩查和早期發現，堅持中西醫并重，為居民提供公平可及、系統連續的預防、治療、康復、健康促進等一體化的慢性病防治服務。
堅持突出重點、分類指導。針對不同地方、不同人群、不同年齡階段的慢性病防治需求，制定個性化的防治目標和策略。充分發揮國家級、省級慢性病綜合防控示范區的典型引領作用，突出特色創新，促進均衡發展，全面提升全省慢性病防治水平。
（三）規劃目標。到2020年，湖北省慢性病防治環境顯著改善，降低因慢性病導致的過早死亡率，力爭30-70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病和糖尿病導致的過早死亡率較2015年降低10%。到2025年，慢性病危險因素得到有效控制，實現全人群全生命周期健康管理，力爭30-70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病和糖尿病導致的過早死亡率較2015年降低20%。逐步提高居民健康期望壽命，有效控制慢性病疾病負擔的增長。
二、策略與措施
（一）推進健康教育，倡導全民健康生活。
1．開展全民健康教育。將健康教育納入國民教育體系，完善全民健康教育覆蓋制度，共同建設持續發展的健康環境。普及健康科學知識，教育引導群眾樹立正確健康觀。不斷加大健康知識宣傳力度，根據不同人群特點，開展形式多樣的慢性病防治知識宣傳。組織專家編制科學實用的慢性病防治知識和信息指南，由專業機構向社會發布，廣泛宣傳合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康科普知識。深入推進全民健康素養促進行動、健康中國荊楚行等活動，提升健康教育效果。到2020年和2025年，居民重點慢性病核心知識知曉率分別達到60%和70%。
2．倡導全民健康生活方式。全面推進校（園）內健康教育規劃，加強幼兒園、中小學營養均衡、口腔保健、視力保護等健康知識和行為方式教育，實現預防工作的關口前移。引導并鼓勵機關、企事業單位開展工間健身和職工運動會、健步走等形式多樣的全民健身活動以及健康知識競賽等活動，依托村（居）委會組織志愿者、社會體育指導員、健康生活方式指導員等，科學指導大眾開展自我健康管理。發揮中醫治未病優勢，大力推廣傳統養生健身法。開展“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）等專項行動，開發推廣健康適宜技術和支持工具，增強群眾維護和促進自身健康的能力。
專欄1
健康教育與健康促進項目全民健康生活方式行動：“三減三健”（減鹽、減油、減糖，健康口腔、健康體重、健康骨骼）、學生健康促進等專項行動。
健康教育：全民健康素養促進行動、健康中國荊楚行、健康家庭行動。
（二）實施篩查與干預，降低高危人群發病風險。
1．強化篩查，促進慢性病早期發現。全面實施35歲以上人群首診測血壓，盡早發現高血壓患者和高危人群，及時提供干預指導。社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院逐步提供血糖、血脂檢測、口腔預防保健、簡易肺功能測定和大便隱血檢測等服務。逐步將臨床可診斷、治療有手段、群眾可接受、財政能負擔的疾病篩檢技術列為公共衛生措施。在高發地區和高危人群中逐步開展上消化道癌、宮頸癌等有成熟篩查技術的癌癥早診早治工作。加強健康體檢規范化管理，推廣老年人健康體檢，推動癌癥、腦卒中、冠心病等慢性病的機會性篩查。將口腔健康檢查納入常規體檢內容，將肺功能檢查和骨密度檢測項目納入40歲以上人群常規體檢內容。健全學生健康管理制度，建立學生健康檔案，落實學生健康體檢，加強學生近視、肥胖等中小學常見病及常見健康問題的防治工作。
2．強化干預，開展個性化健康管理服務。繼續加強戒煙工作力度，依托專業公共衛生機構和醫療機構，開設戒煙咨詢熱線，提供戒煙門診等服務，提高戒煙干預能力。促進體醫融合，在有條件的機構開設運動指導門診，開具運動處方，提供運動健康服務。社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院逐步開展超重肥胖、血壓血糖升高、血脂異常等慢性病高危人群的患病風險評估和干預指導，提供平衡膳食、身體活動、養生保健、體質辨識等咨詢服務。鼓勵慢性病患者和高危人群接種成本效益較好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、齲病等口腔常見病干預力度，實施兒童局部用氟、窩溝封閉等口腔保健措施，12歲兒童患齲率控制在30%以內。重視老年人常見慢性病、口腔疾病、心理健康的指導與干預。探索開展集預防、評估、隨訪、干預、指導于一體的職工健康管理服務，利用大數據、可穿戴設備等手段，發展慢性病高危人群健康干預適宜技術。
專欄2
慢性病篩查干預與健康管理項目早期發現和干預：癌癥早診早治，腦卒中、心血管病、慢性呼吸系統疾病篩查干預，高血壓、糖尿病高危人群健康干預，重點人群口腔疾病綜合干預。
健康管理：居民健康檔案、健康教育、慢性?。ǜ哐獕?、糖尿?。┗颊呓】倒芾?、學生健康管理、老年人健康管理、中醫藥健康管理。
（三）規范診療服務，提高治療效果。
1．推進分級診療制度。優先將慢性病患者納入家庭醫生簽約服務范圍，積極推進高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性呼吸系統疾病等患者的分級診療,健全治療—康復—長期護理服務鏈。鼓勵并逐步規范常見病、多發病患者首先到基層醫療衛生機構就診，對超出基層醫療衛生機構功能定位和服務能力的慢性病，由基層醫療衛生機構為患者提供轉診服務。完善雙向轉診程序，重點暢通慢性期、恢復期患者向下轉診渠道，逐步實現不同級別、不同類別醫療機構之間的有序轉診。
2．提高診療服務質量。加大醫療質量管理與控制信息化平臺建設力度，加強慢性病診療服務實時管理與控制，持續改進醫療質量和醫療安全。全面實施臨床路徑管理，加強卒中中心建設，努力縮短急性心腦血管疾病發病到就診有效處理的時間，推廣應用癌癥個體化規范治療方案，降低患者死亡率?；緦崿F醫療機構檢查、檢驗結果互認。
（四）完善防治體系，實施全程健康管理。
1．加強專業機構和人員能力建設。充分發揮省級專業防治機構與科研機構在政策咨詢、標準規范制定、監測評價、人才培養、技術指導等方面的作用，逐步形成以防為主、醫防結合、中西醫并重、層級分明、職責清晰、任務明確、分工合作、數據共享的慢性病防治工作新機制。探索依托現有資源建設慢性病中西醫專病、?？茀^域中心，引導各級各類醫療衛生機構廣泛開展患者全程健康管理服務和群體慢病防治，構建系統化慢病防治體系。各地要明確具體的醫療衛生機構承擔對轄區內心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病、糖尿病等慢性病防治的技術指導。加大二級以上醫院公共衛生科的建設力度，保證專業人員配置，履行公共衛生職責，做好慢性病防治工作。加強基層醫療機構公共衛生科能力建設，在公共衛生科專兼職人員數量方面按人口相關比例予以明確，并鼓勵臨床醫技人員參與基本公共衛生慢性病患者健康管理，滿足慢性病防治需求。
2．健全醫防協同工作機制。疾病預防控制機構、醫院和基層醫療衛生機構要建立健全分工協作、優勢互補的合作機制。疾病預防控制機構負責開展慢性病及其危險因素監測和流行病學調查，收集、分析基礎監測數據，開展綜合預防干預策略與措施指導和防控效果考核評價，為基層公共衛生機構提供技術支持；醫院承擔慢性病相關信息登記報告、危重急癥病人診療工作,為基層醫療衛生機構提供技術支持；基層醫療衛生機構具體實施以基本公共衛生服務為基礎的人群健康促進、高危人群發現和指導、慢性病患者干預和隨訪管理等基本醫療衛生服務。加強醫防合作，推進慢性病防、治、管整體融合發展。
3．建立健康管理長效工作機制。明確政府、醫療衛生機構和家庭、個人在健康管理方面的責任，完善健康管理服務內容和服務流程。逐步將符合條件的癌癥、腦卒中等重大慢性病早診早治適宜技術按規定納入診療常規?？偨Y各地高血壓、糖尿病健康管理經驗，探索適合我省特色的慢性病單病種健康管理模式，逐步在全省范圍內推廣普及。通過政府購買服務等方式，鼓勵各級各類服務機構參與慢性病高危人群風險評估、健康咨詢和健康管理。
（五）強化政策保障，減輕群眾就醫負擔。
1．完善醫保和救助政策。不斷完善城鄉居民醫保門診統籌等相關政策，探索基層醫療衛生機構慢性病患者按人頭打包付費。完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，推動慢性病防治工作重心下移、資源下沉。發展多樣化健康保險服務，鼓勵有資質的商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品，開展各類慢性病相關保險經辦服務。按規定對符合條件的患慢性病城鄉低保對象、特困人員實施醫療救助。將因病致貧、因病返貧農村建檔立卡貧困人口列為慢性病防治重點對象，全面提升農村建檔立卡貧困人口健康水平。鼓勵公益慈善組織開展對特殊人群的醫療扶助。
2．保障藥品生產供應。做好專利到期藥物的仿制和生產，提升仿制藥質量，對于尚不能仿制的，積極通過藥品價格談判等方法，合理降低采購價格。進一步完善基本藥物目錄，加強二級以上醫院與基層醫療衛生機構用藥銜接。發揮社會藥店在基層的藥品供應保障作用，提高藥物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭簽約醫生開具慢性病長期藥品處方，探索以多種方式滿足患者用藥需求。發揮中醫藥在慢性病防治中的優勢和作用，鼓勵支持防治腫瘤、心腦血管病、糖尿病等主要慢性病中藥的研發與生產。
（六）打造健康環境，控制慢病危險因素。
1．營造健康生產生活環境。強化職業病防治，推動綠色清潔生產，改善作業環境，嚴格控制塵毒危害。大力開展城鄉環境綜合整治行動，優化人居環境，加強文化、科教、休閑、健身等公共服務設施建設。推動全民健身和全民健康深度融合，建設健康步道、健身路徑、體育公園、健康主題公園等群眾身邊的運動健身設施，提高各類公共體育設施開放程度和利用率，推動有條件的學校體育場館設施在課后和節假日對本校師生和公眾有序開放，形成覆蓋城鄉、比較健全的全民健身服務體系。積極推進無煙環境建設，逐步實現室內公共場所全面禁煙。堅持綠色發展理念，落實大氣、水、土壤污染防治行動計劃，實施污染物綜合控制，持續改善環境空氣質量、飲用水水源水質和土壤環境質量，強化環境保護和監管。建立健全環境與健康監測、調查、風險評估制度，降低環境污染對健康的影響。
2．優化政策環境。加強慢性病防治有關法律法規的制定和完善，營造有利于慢性病防治的政策環境。推動省級層面公共場所控制吸煙條例出臺，加大控煙執法力度。嚴格執行不得向未成年人出售煙酒的有關法律規定，減少居民有害飲酒。加強食品安全和飲用水安全保障工作，調整和優化食物結構，倡導膳食多樣化，推行營養標簽，引導企業生產銷售、消費者科學選擇營養健康食品。
3．強化慢性病綜合防控示范區建設。以慢性病綜合防控示范區建設為抓手，將示范區的建設緊密結合衛生城鎮創建、健康城鎮建設、健康促進示范縣（市、區）建設要求，與基本公共衛生服務、分級診療、家庭醫生簽約服務相融合，培育適合不同地區特點的慢性病綜合防控模式，不斷提高全省慢病防治水平。加強對已建成慢病綜防示范區的管理，鞏固、提升示范區創建成果，總結推廣經驗，擴大示范效應，持續形成地方政府主導、各部門齊抓共管、社會廣泛參與的慢病防控工作格局。
專欄3
健康支持性環境建設項目健康環境建設：大氣污染防治、污水處理、重點流域水污染防治等環保項目，衛生城鎮創建、健康城鎮建設，慢性病綜合防控示范區建設，健康促進縣（市、區）建設。
危險因素控制：減少煙草危害行動、貧困地區兒童營養改善項目、農村義務教育學生營養改善計劃。
（七）統籌各方資源和力量，推動健康服務業發展。
1．動員社會力量從事健康服務。扶持社會力量參與慢性病健康管理綜合防治服務。鼓勵、引導、支持社會力量舉辦的醫療、體檢、養老和養生保健機構以及基金會等公益慈善組織、商業保險機構、行業協會學會、互聯網企業等通過競爭擇優的方式，參與所在區域醫療服務、健康管理與促進、健康保險以及相關慢性病防治服務，創新服務模式，培育以個性化服務、會員制經營、整體式推進為特色的健康服務市場，促進覆蓋全生命周期、內涵豐富、結構合理的健康服務業體系發展。建立多元化資金籌措機制，拓寬慢性病防治公益事業投融資渠道，鼓勵社會資本投向慢性病防治服務和社區康復等領域。
2．推進醫養融合發展。促進慢性病健康管理服務與居家、社區、機構養老緊密結合。在養老機構、社區和居民家庭開展老年保健、老年慢性病防治和康復護理，維護和促進老年人功能健康。支持各地有條件的養老機構設置醫療機構，有條件的二級以上綜合醫院和中醫醫院設置老年病科，增加老年病床數量，為老年人就醫提供優先便利服務。加快推進面向養老機構的遠程醫療服務試點。鼓勵基層醫療衛生機構與老年人家庭建立簽約服務關系，開展上門診視、健康查體、健康管理、養生保健等服務。
3．應用互聯網創新成果。促進互聯網與健康產業融合，發展智慧健康產業，探索慢性病健康管理服務新模式。推動移動互聯網、云計算、大數據、物聯網與健康相關產業的深度融合，充分利用信息化手段，推進慢性病患者預約診療、在線隨訪、疾病管理、健康管理等網絡服務應用，提供優質、便捷、高效、規范的醫療衛生服務。
（八）健全監測體系，加強科技支撐。
1．完善監測評估體系。整合單病種、單因素慢性病及其危險因素監測信息，實現相關系統互聯互通。健全死因監測、腫瘤登記和心腦血管事件報告制度，建立省級和市級慢性病與營養監測信息網絡報告機制，逐步實現重點慢性病發病、患病、死亡和危險因素信息實時更新，定期發布慢性病相關監測信息。以地市為單位，基本摸清轄區內主要慢性病狀況、影響因素和疾病負擔。開展營養和慢性病危險因素健康干預與疾病管理隊列研究。加強大數據的信息分析與利用，掌握慢性病流行規律及特點，確定主要健康問題，為制定慢性病防治政策與策略提供循證依據。加強水、土壤、空氣等環境介質和工作場所等環境質量、農產品質量安全監測，逐步實現跨行業、跨部門、跨層級的縱向報告和橫向交換，動態實施環境、食物等因素與健康的風險評估與預警。
2．推廣適宜技術、加快成果轉化。設立慢性病科技重大項目，進一步加強和完善重大慢性病研究體系。加強慢性病防治基礎研究、應用研究和轉化醫學研究。統籌優勢力量，推進慢性病致病因素、發病機制、預防干預、診療康復、醫療器械、新型疫苗和創新藥物等研究，重點突破精準醫療、“互聯網+”健康醫療、大數據等應用的關鍵技術，支持基因檢測等新技術、新產品在慢性病防治領域推廣應用。推廣應用慢性病中醫健康干預措施。加快成熟有效的慢性病預防、診療、康復保健適宜技術的成果轉化和應用推廣。開展慢性病社會決定因素與疾病負擔研究，探索有效的慢性病防治路徑。在專業人才培養培訓、信息溝通及共享、防治技術交流與合作、能力建設等方面積極參與國際、國內慢性病防治交流與合作。
專欄4
慢性病科技支撐項目慢性病監測：疾病監測（慢性病與營養監測、死因監測、腫瘤隨訪登記、心腦血管事件報告、傷害監測）；環境健康危害因素監測（城鄉飲用水衛生監測、農村環境衛生監測、公共場所健康危害因素監測、空氣污染等對人體健康影響監測、人體生物監測）；重點人群健康監測（學生健康危害因素和常見病監測）。
慢性病科技重大項目和工程：健康保障重大工程，重點研發計劃“精準醫學研究”、“重大慢性非傳染性疾病防控研究”等重點專項有關內容。
科技成果轉化和適宜技術應用：健康科技成果轉移轉化行動、基層醫療衛生服務適宜技術推廣。
三、保障措施
（一）強化組織領導。各級政府要將慢性病防治作為健康湖北建設和深化醫藥衛生體制改革的重點內容，納入地方重要民生工程，確定工作目標和考核指標，強化組織實施。建立健全慢性病防治工作協調機制，要與省防治重大疾病工作聯席會議制度充分銜接，定期研究解決慢性病防治工作中的重大問題。
（二）落實部門責任。全面實施健康融入所有政策，健全工作機制，共同落實慢性病防治各項措施。
衛生計生部門要會同有關部門共同組織實施本規劃并開展監督評估。
發展改革部門要將慢性病防治列入經濟社會發展規劃，加強慢性病防治能力建設，保障慢性病防治工作的基本條件。
財政部門要根據經濟社會發展水平、疾病譜的轉變以及疾病負擔的變化，按照政府衛生投入相關政策規定落實慢性病防治經費。
教育部門要將營養、慢性病和口腔衛生知識納入中小學健康教育教學內容，監督、管理和保證中小學生校園鍛煉的時間和質量。
人社部門和衛生計生部門要進一步完善門診相關保障政策和支付機制，發揮醫?？刭M作用。
體育部門要積極推行《全民健身計劃》，提高人均體育場地面積和經常參加體育鍛煉人口比例，科學指導并開展群眾性體育活動。
民政部門要逐步加大救助力度，對符合當地醫療救助條件的慢性病患者及家庭，積極納入醫療救助范圍。
民政、公安、體育和統計部門積極配合衛生計生部門做好殯葬、戶籍信息、體質監測、統計等數據的交換、核對和共享，保證人群健康數據的科學性、權威性與可靠性。
省防治重大疾病工作聯席會議辦公室要發揮統籌協調作用，推動科技、物價、經信、環保、住建、農業、商務、新聞出版廣電、安監、食藥監等部門履行職責，形成慢性病防治工作合力。省政府將督促各部門認真落實職責，力保規劃指標的按時完成。
（三）加強人才培養。完善有利于人才培養使用的政策措施，加強健康教育、健康管理、醫療、公共衛生、護理、康復及中醫藥等領域人才培養。加強醫教協同，深化院校教育改革，加強對醫學專業和體育運動康復等專業的學生慢性病防治相關知識和能力的教育培養，支持高校設立健康促進、健康管理等相關專業；加強有針對性的繼續醫學教育，開展臨床醫生營養與運動指導技能培訓，實施基層醫療衛生機構專業人員高血壓、糖尿病指南強化培訓，培養慢性病防治復合型、實用型人才。完善專業技術職稱評定制度，促進人才成長發展和合理流動。
（四）廣泛社會動員。各地要結合健康湖北建設，進行全面的社會動員和政策開發，宣傳實施慢性病綜合防治的重大意義、目標任務和策略措施。要加強正面宣傳、輿論監督、科學引導和典型報道，增強社會對慢性病防治的普遍認知，形成全社會關心支持慢性病防治，參與慢病防治，自我管理健康的良好氛圍。
四、督導與評估
省衛生計生委要會同有關部門制定本規劃實施分工方案，各相關部門要各負其責，明確任務和分工，及時掌握工作進展，定期交流信息，聯合開展效果評價。2020年對規劃實施情況進行中期評估，2025年組織規劃實施的終期評估。各地要建立監督評價機制，組織開展規劃實施進度和效果評價，將規劃實施情況作為政府督查督辦的重要事項，推動各項規劃目標任務落實。
