各市、縣人民政府，省政府各部門、各直屬機構：
開展商業保險機構經辦城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）業務試點，是深化醫藥衛生體制綜合改革的重要任務。自2015年試點工作開展以來，試點地區城鄉居民醫?；鸩缓侠碇С雒黠@減少，醫保報銷流程有效簡化，但還存在著試點地區進展不平衡、試點工作進度落后于時間要求進度、試點先行先試示范引領作用沒有充分發揮等問題。為深入貫徹落實《安徽省人民政府辦公廳關于推進商業保險機構經辦城鄉居民基本醫療保險業務試點的指導意見》（皖政辦〔2015〕24號），進一步鞏固完善試點工作，經省政府同意，現就有關事項通知如下：
一、繼續開展試點工作。商業保險機構經辦城鄉居民醫保業務試點期限延長至2019年12月31日，2017年12月31日后，現行試點政策繼續執行。已開展試點的地區，合同期滿后可與商業保險經辦機構協商續簽；已與商業保險機構簽署經辦協議但尚未實現業務交接的地區，應支持配合商業保險機構，全面移交城鄉居民醫保和大病保險業務，實現經辦服務平穩過渡；尚未與商業保險機構簽署經辦協議的地區，要于2017年12月31日前全面啟動試點工作。
二、逐步擴大試點范圍。支持和鼓勵醫保管理體制改革試點市開展商業保險機構經辦城鄉居民醫保業務和大病保險業務試點，經辦的商業保險機構可由其自主選擇。鼓勵全省其他地區引入商業保險機構經辦城鄉居民醫保業務和大病保險業務。鼓勵和支持試點地區將疾病應急救治、醫療救助、健康脫貧等政策性醫保業務交由商業保險機構經辦。鼓勵商業保險機構開發提供與醫保政策相銜接的各類商業健康保險產品。
三、加快推進管辦分開。試點地區要嚴格按照管辦分開、政事分開的要求，推進醫保經辦業務和監管分離，支持商業保險機構組建專業經辦團隊獨立運行，改變目前部分試點地區采取的人事派遣模式，實行真正獨立的委托經辦模式，提升醫保經辦機構法人化和專業化水平，建立政府主導、市場運作、管辦分開、適度競爭、管理科學、便民惠民的城鄉居民基本醫保經辦管理新機制。
四、提升經辦服務能力。試點地區應指導商業保險機構制定完善服務標準，公布業務流程、服務承諾和咨詢投訴方式等信息，接受社會監督。商業保險機構要本著便民、高效的原則，合理設立經辦服務網點，配備專業服務隊伍，提高專業化經辦服務能力。
五、加強信息化建設。試點地區醫改、人力資源社會保障、衛生計生、民政、扶貧等部門負責支持商業保險機構與已有的城鄉居民醫保、醫療機構、醫療救助、扶貧等信息系統進行必要的信息交換和數據共享。保險監管部門指導商業保險機構引入和運用醫保智能審核系統，對醫療機構診療行為進行全流程智能化監控，提高審核稽查水平。探索建立統一的省級醫療保障信息平臺，實現省內異地就醫聯網即時結算，逐步實現全國異地就醫聯網即時結算，有效提高人口健康數據分析能力和業務智能化處理水平。
六、規范醫療服務行為。試點地區醫改、衛生計生、人力資源社會保障等部門應通過授權或聯合工作模式，充分發揮商業保險機構在精算技術、專業服務和風險管理等方面的優勢，采取醫療巡查、駐院監督、病案評估及優化支付方式等措施，依法科學有效監督醫療行為。醫療衛生機構要自覺接受監督，配合商業保險機構開展規范診療行為、降低不合理醫療費用等工作。商業保險機構要發揮自身優勢，主動開展跨統籌地區、跨?。▍^、市）的異地醫療核查工作，有效防范和排查惡意騙保等行為。
七、強化監督管理。省醫改辦、省醫保辦牽頭建立第三方評估機制，每年度對試點地區經辦工作進展、政策落實和實施效果進行評價，評估結果作為醫改考核和商業保險機構經辦資格管理的依據。因商業保險機構原因，經第三方評估連續兩年確認不具有相應經辦服務能力的，不得列入政府招標采購名單。經辦期間因商業保險機構原因無法繼續經辦的，由試點地區政府商保險監管部門，及時指定其他保險機構代管，原經辦保險機構在1—3年內不得列入政府招標采購名單。對商業保險機構招投標過程中違法違規、侵占挪用醫?；?、引發負面輿情或形成群體性事件等行為，要嚴肅追究有關人員責任，涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理。
八、加強統籌協調。試點地區要將試點工作納入政府年度重點工作和目標管理績效考核體系，并制定相應的激勵機制，對打擊虛假發票報銷、掛床住院以及偽造醫療病例等惡意騙取醫?；鹦袨槌尚怀龅纳虡I保險機構予以獎勵。各級醫改領導小組要統籌協調，及時研究解決試點工作中出現的問題。省醫改辦、省醫保辦加強指導協調和跟蹤問效，省衛生計生委、省人力資源社會保障廳要強化醫保政策執行情況的監督，省財政廳要強化醫?；鸢踩\行的監督，安徽保監局要強化對商業保險機構經辦行為監管，依法及時處理有關違法違規行為。各級醫改、衛生計生、人力資源社會保障、財政等部門和商業保險經辦機構要按照職責分工，密切協作，合力推進試點工作。
安徽省人民政府辦公廳
2017年12月9日
