廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省進一步
深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知
各地級以上市人民政府，各縣（市、區）人民政府，省政府各部門、各直屬機構：
《廣東省進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案》已經省人民政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。實施過程中遇到的問題，請徑向省人力資源社會保障廳反映。
廣東省人民政府辦公廳
2017年11月17日
廣東省進一步深化基本醫療保險支付方式
改革實施方案
為全面貫徹落實黨的十九大精神，進一步完善醫保支付體系，充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用，更好地保障參保人員權益、規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長，根據《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）精神，結合我省實際，制定本方案。
一、工作目標
進一步加強醫?；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。到2017年底，各地級以上市實施按病種分值付費病種數不少于1000個，有條件的地區可進一步擴大病種范圍，進一步完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年，全面建立符合我省醫療服務特點的醫保支付體系，普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。
二、主要任務
（一）實行多元復合式醫保支付方式。針對不同醫療服務特點，結合各地具體情況，推進醫保支付方式分類改革。對住院醫療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費；對基層醫療服務，可按人頭付費，探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。
（二）大力推行按病種分值付費。采用按病種分值付費的地區確定醫?；鹂傤~控制指標后，將病種的費用以分值體現，年底根據各醫療機構所提供醫療服務的總分值及地區醫保支出預算指標，得出每個分值的實際價值，按照各醫療機構實際分值付費，促進醫療機構合理控費、有序競爭和資源合理配置。按病種收付費的費用，包括診療過程所涉及的診查、護理、床位、檢查檢驗、手術、藥品等全部費用。將日間手術和符合條件的門診特定病種納入按病種收付費范圍。參保人住院手術前在同一醫療機構的門診必需檢查費用可納入當次按病種付費結算范圍。合理確定病種收費、付費標準，并由醫?；鸷蛡€人共同分擔。廣州、深圳繼續開展按疾病診斷相關分組付費試點工作，按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等情況，科學制定疾病診斷分組，合理確定付費標準。
（三）完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付范圍，依托基層醫療衛生機構推行門診統籌按人頭付費。探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊。各地級以上市要明確按人頭付費的基本醫療服務包范圍，保障醫保目錄內藥品、基本醫療服務費用和一般診療費的支付。開展糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等特殊慢性病門診治療按人頭付費，鼓勵基層醫療衛生機構做好健康管理。對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，采取按床日付費。
（四）實施適合醫聯體發展的支付方式。在全省城市地區和有條件的縣域大力推廣羅湖醫療集團的做法，建立醫?！翱傤~預付、結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，推動優質資源下沉到基層，提高定點醫療機構加強管理、控制成本、提高質量的積極性和主動性，促進從以治病為中心向以人民健康為中心轉變。在其他醫聯體內轉診住院的患者，可連續計算起付線，不降低相應級別醫療機構醫保政策規定住院醫療費用報銷比例。全面推開同級醫療機構、醫聯體內的醫學檢驗、醫學影像檢查結果互認，并實現檢驗檢查資源共享。
（五）強化醫保對醫療行為的監管。將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制，實現醫保對醫療服務全方位全流程監控。各地級以上市要完善與支付方式相適應的考核評價體系和醫療服務監管體系，將考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^，中醫醫療機構考核指標應包括中醫藥服務提供比例。建立醫保醫師管理制度，醫保監管有效延伸到醫務人員醫療服務行為，監管考核結果按規定向社會公布。2017年底前，全省全面推開醫保智能監控工作。2018年底前，醫保智能監控覆蓋所有醫保定點醫療機構。
三、配套改革措施
（一）強化醫?；鸸芾?。研究推動醫保省級統籌，增強醫?；鸾y籌共濟能力。強化醫?；痤A算管理，按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制并嚴格執行醫?；鹗罩ьA算，確定醫?；鹬С隹傮w控制目標并細化分解到定點醫療機構，確?；鹬С龇€定可控?？傤~控制指標應向基層醫療衛生機構以及兒童、婦科、腫瘤、眼科、心理等?？漆t院適當傾斜?？砂凑湛傤~控制指標的一定比例，對符合條件的醫療機構預撥付一部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。
（二）完善醫保支付政策。嚴格規范基本醫保的責任邊界，公共衛生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付范圍。各地級以上市要充分考慮醫?；鹬Ц赌芰?、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策。要針對不同級別醫療機構制定差別支付政策，進一步加大對基層醫療衛生機構的傾斜力度。
（三）嚴格控制醫療費用不合理增長。建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫?；鹬Ц赌芰ο噙m應的宏觀調控機制，控制醫療費用過快增長。重點監控門診和住院次均費用、醫療總費用、收支結構、大型設備檢查陽性率，以及檢查檢驗、自費藥品、醫用耗材等占醫療收入比例情況，嚴肅查處不規范醫療行為，確保門診和住院人次均醫藥費用不超過全國同級同類醫院平均水平。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。建立醫療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接收社會監督，并為患者就醫選擇提供參考。引導醫療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，對不同崗位、不同職級醫務人員實行分類考核，突出崗位職責履行、工作量、服務質量、行為規范、醫療質量安全、醫療費用控制、醫德醫風和患者滿意度等指標，嚴禁給醫務人員設定創收指標。
（四）落實藥品集中采購政策?？偨Y完善深圳市藥品集團采購做法，堅持集中帶量采購，合理管控藥品價格。允許醫療機構自行選擇在省第三方藥品電子交易平臺和廣州、深圳藥品采購平臺上采購，鼓勵三個平臺形成有序良性競爭的態勢。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外購藥。
四、保障措施
各地、各有關部門要高度重視深化醫保支付方式改革工作，協調推進相關領域改革，做好政策銜接，發揮政策合力。人力資源社會保障部門要牽頭推進醫保支付方式改革，健全付費標準動態調整機制和談判協商機制，并會同發展改革、衛生計生部門制訂按病種收費標準。衛生計生部門要指導各級各類醫療衛生機構開展臨床路徑管理工作，規范病案首頁管理，實現全省范圍內醫療機構疾病分類編碼、醫療服務操作編碼的統一。財政、中醫藥等部門要根據各自職能，協同推進醫保支付方式改革。各地級以上市要按照國辦發〔2017〕55號文和本實施方案精神，結合本地實際，于2017年12月底前制定具體改革實施方案，并報省人力資源社會保障廳備案。
