湖南省人民政府辦公廳
關于加快發展商業健康保險的實施意見
湘政辦發〔2016〕101號
各市州、縣市區人民政府，省政府各廳委、各直屬機構：
為切實推動我省商業健康保險快速發展，根據《國務院關于加快發展現代保險服務業的若干意見》（國發〔2014〕29號）、《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》（國辦發〔2014〕50號）、《湖南省人民政府關于加快發展現代保險服務業的實施意見》（湘政發〔2015〕7號）精神，結合我省實際，經省人民政府同意，現提出以下實施意見：
一、總體要求
（一）指導思想。全面貫徹黨的十八大和十八屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，深入貫徹習近平總書記系列重要講話精神，充分發揮市場機制作用和商業健康保險專業優勢，推動商業健康保險與醫療服務、健康管理等健康服務業融合發展，更好地滿足人民群眾多樣化的健康服務保障需求，使商業保險在深化醫療衛生體制改革、發展健康服務業、促進經濟提質增效升級中發揮"生力軍"作用。
（二）發展目標。到2020年，基本建立符合我省實際、市場體系完備、產品形態豐富、經營誠信規范的現代商業健康保險服務業；商業健康保險保費占全省總保費比例達到15%，商業健康保險賠付占全省衛生總費用比例達到2% ；商業健康保險服務領域更加廣泛，服務能力明顯提升，全省人民群眾普遍享有健康保險服務。
二、擴大商業健康保險供給
（一）豐富商業健康保險產品。支持商業保險機構發展與基本醫療保險有機銜接的商業健康保險，鼓勵企（事）業單位和個人參加多種形式的商業健康保險解決基本醫保之外的需求，完善健康保障體系。推動發展失能收入損失保險，補償在職人員因疾病或意外傷害導致的收入損失。鼓勵有條件的企（事）業單位參保補充工傷保險。適應人口老齡化、家庭結構變化、慢性病治療等需求，積極推進長期商業護理保險制度試點，探索建立多層次多形式的長期護理保險制度。大力發展滿足老年人保障需求的健康養老產品，促進醫療、護理、康復、養老等保障與服務的有機結合。發展中醫藥養生保健、治未病保險產品，滿足社會對中醫藥服務多元化、多層次的需求。鼓勵開展殘疾人康復、托養、照料和心智障礙者家庭財產信托、人身意外傷害保險等商業保險。（各市州人民政府、省醫改辦、湖南保監局、省人力資源社會保障廳、省民政廳、省政府金融辦、省老齡委、省殘聯、省總工會負責）
（二）拓寬商業健康保險服務領域。將商業健康保險作為精準扶貧的市場化手段，大力發展滿足失獨老年人、特困供養人員、孤兒、城鄉最低生活保障人員及縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員等群體保障需求的健康養老保險。探索利用商業保險建立完善見義勇為傷殘人員醫療養老保障機制，提高扶助資金使用效率和見義勇為傷亡人員保障水平。支持商業保險機構發展與健康管理服務關聯的健康保險，加強健康風險評估和干預，為參保人員提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理等服務，降低健康風險，減少疾病損失。促進商業保險機構與醫療、體檢、護理等機構合作，搭建覆蓋醫療、體檢、遠程健康監測、健康促進等項目合作服務網絡，創新和豐富健康服務方式。鼓勵地方保險法人機構開發各類養老和健康保險產品，探索建立地方養老和健康保障綜合服務平臺。（各市州人民政府、省民政廳、省財政廳、省衛生計生委、省政府金融辦、湖南保監局負責）
（三）提高醫療執業保險覆蓋面。加快發展醫療責任保險、醫療意外保險和醫護人員職業綜合保險等醫療執業保險，分擔醫療執業風險，促進預防和化解醫療糾紛，推動建立平等和諧醫患關系?？偨Y我省醫療責任保險試點經驗，2017年底前在全省二級以上公立醫療機構全面實施醫療責任保險，并逐步向鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構等政府舉辦的醫療機構推廣, 引導和鼓勵社會力量舉辦的醫療機構參加醫療責任保險。支持醫療機構和醫師個人購買醫療執業保險，醫師個人購買的醫療執業保險適用于任一執業地點。鼓勵通過商業保險等方式提高醫護人員的醫療、養老保障水平，解決醫療職業傷害保障和損害賠償問題。（省衛生計生委、湖南保監局負責）
（四）支持健康產業創新發展。推動商業保險機構與健康產業建立合作機制，探索建立企業風險分散和保障機制，幫助企業解決融資難題，化解投融資和技術創新風險，促進健康產業創新發展，尤其是在商業健康保險的費用支付比例等方面對醫藥、醫療器械、醫療技術的創新發展給予傾斜支持。協調引導商業保險機構參與健康服務業產業鏈整合，通過直接投資、股權投資、戰略合作或設立產業投資基金等方式，設立醫療機構、養老社區、體檢機構等健康服務機構或參與公立醫院改制，增加我省醫療健康養老服務資源的有效供給。（省衛生計生委、省經信委、省民政廳、省政府金融辦、湖南保監局負責）
三、推動完善醫療保障服務體系
（一）規范商業保險機構承辦城鄉居民大病保險服務。發揮市場機制作用，全面委托商業保險機構承辦城鄉居民大病保險。加強招投標和保險合同管理，遵循收支平衡、保本微利的原則，科學測算、合理確定大病保險籌資標準和商業保險機構承辦費用（含盈利）率控制標準，完善盈虧動態調整機制和風險共擔機制，實現大病保險可持續發展。建立和完善服務標準，優化服務流程，基本醫保、大病保險和醫療救助實現有機銜接，為參保人提供"一站式"即時結算服務。完善商業保險機構準入與退出機制。健全落實獨立核算、醫療費用控制等管理辦法，保障資金安全。提高統籌層級，全面實行城鄉居民大病保險市級統籌，增強抗風險能力。（省人力資源社會保障廳、省衛生計生委、省財政廳、省民政廳、湖南保監局、各市州人民政府負責）
（二）穩步推進商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務。加大政府購買服務力度，按照管辦分開、政事分開要求，引入競爭機制，通過招標等方式，鼓勵有資質的商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務，降低運行成本，提升管理效率和服務質量。規范經辦服務協議，建立激勵和約束相結合的評價機制。綜合考慮基金規模、參保人數、服務內容等因素，科學確定商業保險機構經辦基本醫保費用標準，并建立與人力成本、物價變化等因素相掛鉤的動態調整機制。（省人力資源社會保障廳、省民政廳、省財政廳、湖南保監局負責）
（三）完善商業保險機構和醫療衛生機構合作機制。鼓勵各類醫療機構與商業保險機構合作，擴大商業保險機構定點醫療機構數量和合作范圍，在綠色通道建立、理賠查勘協作、專家資源共享等領域深度合作。適應我省分級診療制度改革，探索大病保險、商業健康保險在不同層級醫療機構的差別報銷比例，引導患者合理選擇診療機構。在開展城鄉居民大病保險和各類醫療保險經辦服務的地區，支持和強化商業保險機構通過住院巡訪、診療過程監控和醫療費用審核，查處冒名就醫等虛假醫療和騙保行為，增強醫?；鹗褂玫目茖W性和合理性。（省衛生計生委、省人力資源社會保障廳、湖南保監局負責）
四、提升商業健康保險管理和服務水平
（一）加強管理制度建設。完善健康保險單獨核算、精算、風險管理、核保、理賠和數據管理等制度。商業保險機構要建立獨立的收入賬戶和賠付支出賬戶，加強獨立核算，確保資金安全；加強健康保險管理和專業技術人才隊伍建設，切實提升專業能力；完善經辦基本醫療保險和承辦城鄉居民大病保險的組織架構和人員配備，提高服務水平。規范健康保險服務標準，建立以保障水平和參保群眾滿意度為核心的考核評價制度和誠信記錄制度，適時披露商業保險機構考核評價結果和誠信記錄，接受社會監督。（湖南保監局、省人力資源社會保障廳負責）
（二）夯實信息化建設基礎。鼓勵商業保險機構參與人口健康數據應用業務平臺建設。支持商業健康保險信息系統與基本醫療保險信息系統、醫療機構信息系統進行必要的數據交換和信息共享。政府相關部門和商業保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。商業保險機構要開發功能完整、安全高效、相對獨立的健康保險信息系統，運用大數據、互聯網等現代信息技術，提高人口健康數據分析應用能力和業務智能處理水平。探索建立參保人員健康信息查詢平臺。（省衛生計生委、省人力資源社會保障廳、湖南保監局負責）
（三）提升專業服務水平。商業保險機構要精心做好參保群眾就診信息核驗和醫藥費用審核、報銷、結算、支付等工作,提供即時結算服務,簡化理賠手續,確保參保群眾及時、方便享受醫療保障服務。發揮統一法人管理和機構網絡優勢,開展異地轉診、就醫結算服務。運用現代技術手段,創新和豐富健康服務方式,發揮遠程醫療和健康服務平臺優勢,共享優質醫療資源。通過電話、互聯網、微信等多種方式提供全方位的咨詢、查詢、理賠和投訴服務，提升服務效率。各職能部門應為保險機構開展服務提供必要的辦公及信息支持。（湖南保監局、省衛生計生委、省人力資源社會保障廳負責）
（四）強化健康保險監督管理。建立完善人力資源社會保障、衛生計生、保險監管等多部門監管合作機制，按照職責分工加強對商業保險機構的監督管理，依法及時查處有關違法違規行為。保險監管部門要強化商業健康保險監管，嚴肅查處銷售誤導、不正當競爭、理賠難等違法違規行為，規范市場秩序。衛生計生、人力資源社會保障等部門要會同保險監管部門加大對泄露參保人員隱私、基金數據及保險欺詐等違法違規行為的查處力度,涉嫌犯罪的,依法移送司法機關追究刑事責任。商業保險機構要主動接受和配合政府有關職能部門監督檢查，自覺接受社會監督。（省衛生計生委、省人力資源社會保障廳、湖南保監局負責）
五、優化健康保險發展環境
（一）加強組織協調。各級各有關部門要提高認識，統籌謀劃，將加快發展商業健康保險納入深化醫藥衛生體制改革和促進健康服務業發展的總體部署，在各級深化醫藥衛生體制改革領導小組的統籌協調下，加強溝通和配合，完善政策，創新機制，抓好落實。有關部門要根據本意見要求，及時制訂配套措施。各市州人民政府要結合本地實際，制訂具體實施意見。（各市州人民政府，省醫改辦、省人力資源社會保障廳、省衛生計生委、省政府金融辦、湖南保監局負責）
（二）落實財政稅收等支持政策。企業為員工支付的補充醫療保險費，在計算企業應納稅所得額時按規定標準予以扣除。加快推進稅優型商業健康保險試點，及時總結推廣試點經驗。認真落實商業保險機構經營符合條件的商業健康保險免稅政策。研究出臺允許城鎮職工使用基本醫保個人賬戶資金一定比例余額購買商業健康保險的政策，適時啟動試點工作并逐步擴大范圍。鼓勵設立或引進專業健康保險公司總部，支持在湘設立專業健康保險分支機構。在國有建設用地年度供應計劃中統籌考慮養老產業、健康服務業發展需要，加大土地政策支持力度，優先保障養老服務設施、健康服務業用地供給，鼓勵盤活存量用地和利用集體建設用地興辦非營利性養老服務設施。（省財政廳、省人力資源社會保障廳、省地稅局、省國土資源廳、省政府金融辦、湖南保監局負責）
（三）營造良好社會氛圍。各級各有關部門要充分利用廣播電視、平面媒體及互聯網等媒體深入宣傳、普及商業健康保險知識，重點推廣商業健康保險滿足人民群眾非基本醫療衛生服務需求方面的成功經驗。積極開展商業健康保險知識進農村、進企業、進社區、進學校、進家庭、進機構活動，增強人民群眾的健康保險意識。保險監管部門要指導督促商業保險機構、行業自律組織完善商業健康保險信息公開渠道和機制，建立社會多方參與的監督制度，自覺接受社會監督。加強行業自律，倡導公平競爭與合作，共同營造發展商業健康保險的良好氛圍。（各市州人民政府，省醫改辦、省政府金融辦、省人力資源社會保障廳、省衛生計生委、湖南保監局負責）
湖南省人民政府辦公廳
2016年12月30日
（此件主動公開）
