湖南省人民政府辦公廳
關于進一步深化基本醫療保險
支付方式改革的實施意見
湘政辦發〔2017〕71號
各市州、縣市區人民政府，省政府各廳委、各直屬機構：
為更好地保障參保人員權益，規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長，充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用，根據《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）精神，經省人民政府同意，現就進一步深化基本醫療保險支付方式改革提出以下實施意見。
一、總體要求
（一）指導思想。全面貫徹黨的十九大精神，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革目標，正確處理政府和市場的關系，全面建立并不斷完善符合我省實際和醫療服務特點的醫保支付體系。健全醫保支付機制和利益調控機制，實行精細化管理，激發醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，支持建立分級診療模式和基層醫療衛生機構健康發展，切實保障廣大參保人員基本醫療權益和醫保制度長期可持續發展。
（二）基本原則。
一是保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫療需求，促進醫療衛生資源合理利用，筑牢保障底線。
二是建立機制。發揮醫保第三方優勢，健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制。建立健全醫保經辦機構與醫療機構間公開平等的談判協商機制、"結余留用、合理超支分擔"的激勵和風險分擔機制，提高醫療機構自我管理的積極性，促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。
三是因地制宜。各地要從實際出發，充分考慮醫?；鹬Ц赌芰?、醫保管理服務能力、醫療服務特點、疾病譜分布等因素，積極探索創新，實行符合本地實際的醫保支付方式。
四是統籌推進。統籌推進醫療、醫保、醫藥各項改革，注重改革的系統性、整體性、協調性，發揮部門合力，多措并舉，實現政策疊加效應。
（三）總體目標。進一步加強醫療保險基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫療保險支付方式。2017年起，在全省推行不少于100個病種實施按病種付費，總結和推廣病種分值付費，選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點，開展按人頭付費、按床日付費等多種付費方式改革。到2020年，醫療保險支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，逐步建立起與基本醫療保險制度發展相適應、激勵與約束并重的多元復合式醫療保險支付制度。
二、改革的主要內容
（一）實行多元復合式醫保支付方式。在醫?；鹂傤~預算的基礎上，針對不同醫療服務特點，推進醫保支付方式分類改革。對住院醫療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費；對基層醫療服務，可按人頭付費，積極探索按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。
（二）重點推行按病種付費。選擇臨床診療路徑規范、診斷明確、技術成熟、并發癥少、療效確切的常見病、多發病種，實行按病種收付費，醫療機構不得收取額外藥品、檢查、治療和醫用材料等醫療費用。人力資源社會保障部門將按病種收費的病種全部納入醫保按病種付費范圍，將病種的收費標準作為按病種付費的定額標準，不設起付線，按照公立醫院級別等因素制定醫保支付標準，在保證療效的基礎上根據價格指數、醫?；鹬Ц赌芰?、醫療費用支出水平、合理的臨床路徑等相關因素變化適時調整，引導適宜技術使用，節約醫療費用。2017年底前，首批制定不少于100個病種按病種收費標準和醫保支付標準，并在全省二級以上公立醫院全面實施，鼓勵有條件的民營醫療機構參照執行。各地可根據本地實際，參照省級確定的病種收費標準和醫保支付標準，適當增加本地區按病種付費范圍。各地可積極探索將一些在門診可以開展且比住院更方便、經濟的手術病種納入按病種付費范圍，逐步將日間手術以及符合條件的中西醫病種門診治療納入醫?；鸢床》N付費范圍。
積極推廣總額控制下的病種分值結算?？偨Y長沙市、岳陽市等地按病種分值法付費工作經驗，進一步完善病種分值管理辦法，在有條件的地區推廣將病種分值法與總額預算管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域內醫?；鹂傤~控制代替具體醫療機構總額控制，促進協議醫療機構之間分工協作、有序競爭和資源合理配置。
（三）開展按疾病診斷相關分組付費試點。鼓勵和支持有條件的地區，在開展按病種付費、病種分值法付費的基礎上，認真開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費方式試點，積極探索按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，以疾病診斷相關分組技術為支撐進行醫療機構診療成本與療效測量評價，利用評價結果完善醫保付費機制，逐步建立按疾病診斷相關分組付費體系并用于實際付費，促進醫療機構提升績效、控制費用，努力提升醫保精細化管理水平。
（四）完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。支持分級診療和家庭醫生簽約服務制度建設，依托基層醫療衛生機構，推行普通門診統籌按人頭付費，促進基層醫療衛生機構提供優質醫療服務。要根據醫?；鹂傮w支付能力和現行醫保支付政策合理確定每個參保居民普通門診人頭費標準。從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫療機構做好健康管理。有條件的地區可探索將簽約居民的門診統籌基金按人頭撥付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊承擔服務包內確定的常見病、多發病的常規診治和健康管理增值服務，發揮家庭醫生在居民健康管理和醫療保險付費控制中的作用，合理引導雙向轉診，發揮"守門人"作用。對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可采取按床日付費的方式，同時加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估。
（五）強化醫保對醫療行為的監管。根據各級各類醫療機構的功能定位和服務特點，完善醫保服務協議管理，分類完善科學合理的考核評價體系，將監管重點從單純的醫療費用控制向醫療費用和醫療質量雙控制轉變，將考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^。中醫醫療機構考核指標應包括中醫藥服務提供比例。有條件的地方醫保經辦機構可以按協議約定向醫療機構預付一部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。醫保經辦機構要全面推開醫保智能監控工作，實現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監督轉變，從單純管制向監督、管理、服務相結合轉變。不斷完善醫保信息系統，確保信息安全。積極探索將醫保監管延伸到醫務人員醫療服務行為的有效方式，將監管考核結果向社會公布，促進醫療機構強化醫務人員管理。建立醫保付費實施情況績效考評辦法，將總額控制率、重復住院率、個人負擔比例、次均費用、外購藥品情況、患者滿意度等納入績效考評指標體系，防范推諉拒收病人、減少服務內容、降低服務標準、增加個人負擔、虛報服務量等行為發生，促進醫療服務質量不斷提高。
三、配套改革措施
（一）加強醫?；痤A算管理。各級醫保經辦機構要按照"以收定支、收支平衡、略有結余"的原則，科學編制并嚴格執行醫?；鹗罩ьA算。加快推進醫?；鹗罩Q算公開，接受社會監督。結合醫?；痤A算管理實行醫療保險付費總額控制，提高總額控制指標的科學性、合理性。根據近幾年當地醫?；饘嶋H支付情況，結合參保人數、年齡結構和疾病譜的變化以及政策調整和待遇水平等因素，于每年底編制完成下一年度基金收支預算，既要應收盡收，又要合理規劃支出，將基金預算管理與費用結算相結合，加強預算的約束力度。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態調整機制，按照"結余留用、合理超支分擔"的原則，合理確定結余資金與超支費用的處理和分擔辦法，充分調動協議醫療機構控制醫療費用的積極性和主動性。
（二）建立健全醫保經辦機構與醫療機構的協商機制。加快建立各級醫保經辦機構和協議醫療機構之間公開、平等的談判協商機制，按照公開、公平、公正原則，制定協商談判規則。各級醫保經辦機構要及時測算當年度總額控制指標和付費標準，綜合考慮廣大參保人員利益、醫?；鹬Ц赌芰?、個人醫療負擔情況和醫療機構效益等因素，通過談判協商合理確定費用標準、分擔比例、服務內容和考核指標。有條件的地區可按級別、類型將醫療機構分為若干組，通過醫療機構推舉代表或發揮醫療衛生行業協會作用等進行組間和組內討論，促進醫療機構間公平競爭。
（三）完善醫保支付政策措施。嚴格規范基本醫保責任邊界，基本醫保重點保障符合"臨床必需、安全有效、價格合理"原則的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用。公共衛生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付范圍。各地要充分考慮醫?；鹬Ц赌芰?、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策?？茖W合理確定藥品和醫療服務項目的醫保支付標準。結合分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，引導參保人員優先到基層首診，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線，將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付范圍。探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫?？傤~付費，合理引導參保人員到基層就近就醫和雙向轉診。
（四）協同推進醫藥衛生體制相關改革。建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫?；鹬Ц赌芰ο噙m應的宏觀調控機制，控制醫療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監督，并為參保人就醫選擇提供參考。完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制，引導醫療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現多勞多得、優勞優酬。規范和推動醫務人員多點執業。
四、組織實施
（一）加強組織領導。各市州、縣市區要充分認識深化醫保支付方式改革的重要性，在醫改領導小組領導下，協調推進醫保支付方式及相關領域改革，妥善做好政策銜接，發揮政策合力。各級人力資源社會保障、衛生計生、財政、發改、中醫藥等部門要根據各自職能，協同推進醫保支付方式改革，明確時間表、路線圖，做好規劃和組織落實工作。
（二）落實工作責任。人力資源社會保障部門要牽頭做好基本醫療保險支付方式改革的組織實施工作，積極會同相關部門研究制定具體實施方案和配套措施，明確工作責任，認真抓好落實。衛生計生部門要加強基層醫療衛生機構能力建設，全面落實分級診療相關規定，切實加強對醫療機構醫療服務行為的監管，督查指導醫療機構配合推進醫保支付方式改革。價格主管部門要合理核定醫療服務價格，建立醫療服務價格動態調整機制，加強對醫藥價格的監管，防止醫藥價格不合理上漲。其他相關部門要密切配合，積極支持深化醫保支付方式改革，形成工作合力。2018年3月前，各市州要制定醫保支付方式改革實施方案。
（三）做好交流評估。各級人力資源社會保障部門要會同醫改辦組織開展改革效果評估，既對改革前后醫療費用、醫療服務數量和質量、醫保待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估，又與周邊地區、經濟和醫療水平相似地區進行橫向比較，通過評估為完善政策提供支持。積極交流醫保支付方式改革成果，及時總結推廣好的經驗做法。改革過程中出現的新情況、新問題，各地要及時研究，妥善處理并報省相關部門。
（四）加強輿論引導。醫保支付方式改革涉及參保人員和醫療機構的利益調整，社會關注度高。各地要加大宣傳力度，做好政策解讀，正確引導輿論，爭取社會各界的支持，為改革營造良好的輿論氛圍。
湖南省人民政府辦公廳
2017年12月11日
（此件主動公開）
