海南省人民政府辦公廳關于
印發海南省進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知
各市、縣、自治縣人民政府，省政府直屬各單位：
《海南省進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案》已經省政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。
海南省人民政府辦公廳
2017年9月15日
(此件主動公開)
海南省進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案
為進一步深化基本醫療保險支付方式改革，更好地發揮醫保支付對醫療服務供需雙方的引導作用，保障參保人員權益，提高基金使用效率，根據《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)精神，結合我省實際，制定本實施方案。
一、指導思想
全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神，深入貫徹習近平總書記系列重要講話精神和治國理政新理念新思想新戰略，按照黨中央、國務院和省委、省政府深化醫藥衛生體制改革工作部署，落實全國與我省衛生與健康大會精神，建立并不斷完善符合我省省情和醫療服務特點的醫保支付體系。通過實施醫療保險支付方式改革,建立健全醫保支付機制和利益調控機制，激發醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，支持建立分級診療模式和基層醫療衛生機構健康發展，保障參保人員權益，推動我省基本醫療保險制度持續健康發展。
二、實施范圍
本實施方案適用于城鎮從業人員基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險制度的支付方式改革。
三、工作目標
健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制。建立健全醫保經辦機構與醫療機構間公開平等的談判協商機制、“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，逐步形成與基本醫療保險制度發展相適應、激勵與約束并重的醫療保險支付制度。2017年起，進一步加強醫?；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，全省范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。
四、主要任務
(一)實行多元復合式醫保支付方式。在總額預算的基礎上，針對不同醫療服務特點，推進醫保支付方式分類改革。對住院醫療服務，主要按總額預付和按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費;對基層醫療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。
(二)重點推行按病種付費。按照“先易后難、合力推進”的原則，在前期改革試點的基礎上，逐步擴大按病種付費的病種數量，重點在臨床診療路徑清晰、并發癥與合并癥少、治療效果明顯的常見病和多發病領域開展按病種付費工作。鼓勵將日間手術、適宜中西醫治療的病種納入按病種付費范圍。2017年底前，確定全省統一的按病種付費方式的100個病種及支付標準，并在?？谑?、三亞市、儋州市試行;2018年全省實行，并逐步擴大按病種支付范圍。做好按病種收費、付費政策銜接，合理確定全省統一的付費標準。
加快制定醫療服務項目技術規范，在國家統一部署下及時調整服務項目名稱和內涵，實現全省范圍內醫療服務項目名稱和內涵的統一。逐步統一疾病分類編碼(ICD—10)、手術與操作編碼系統，明確病歷及病案首頁書寫規范，制定完善、符合基本醫療需求的臨床路徑等行業技術標準，為推行按病種付費打下良好基礎。
(三)探索開展按疾病診斷相關分組付費試點。探索建立按疾病診斷相關分組付費體系，加快提升醫保精細化管理水平。按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，合理確定付費標準。疾病診斷相關分組收費、付費標準包括醫?；鸷蛡€人付費在內的全部醫療費用。在國家按疾病診斷相關分組付費試點工作組的部署下，開展我省按疾病診斷相關分組付費試點工作。
(四)完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。結合門診就醫和醫療費用支出特點，先行在城鄉居民基本醫療保險探索實行門診統籌按人頭付費。支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，依托基層醫療衛生機構推行門診統籌按人頭付費，促進基層醫療衛生機構提供優質醫療服務。全省統一明確按人頭付費的基本醫療服務包范圍，保障醫保目錄內藥品、基本醫療服務費用的支付。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫療機構做好健康管理。
對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可采取按床日付費，對平均住院天數、日均費用進行測算，協商確定床日付費標準,超額部分不予支付，并做好對治療效果的考核評估工作。到2018年,全省所有醫院精神病科均實行按住院床日付費。
(五)強化醫保對醫療行為的制約作用。繼續完善醫保服務協議，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。完善醫保醫師管理制度，將醫保監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。探索將監管考核結果向社會公布，促進醫療機構強化醫務人員管理。各級經辦機構要完善定點醫療機構的準入與退出機制，對區域分布、就醫環境、就醫管理、網絡建設以及病人滿意度等方面嚴格把關，在協議期間違反規定的，解除服務協議和停止醫保服務資格。全省定點醫療機構應認真核查就醫人員身份的真實性，實現參保人就醫信息實時上傳，并確保信息的準確性。
(六)加強醫保信息化建設。完善醫保經辦信息系統，確保信息安全。加快推進醫保經辦信息系統與藥品集中采購平臺信息共享，實現藥品、器械耗材等采購數據互聯互通。統籌推進醫保經辦信息系統與衛生計生、公安、教育、民政、地稅等部門以及定點醫療機構信息系統的對接，實現信息共享，提高各部門行政效率。繼續推進醫保智能監控工作，2017年底前要覆蓋到大多數定點醫療機構，2018年底前要覆蓋到所有定點醫療機構，使醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變，實現智能監控系統的事前提示、事中監督全覆蓋。依托國家異地就醫結算平臺，實現符合異地就醫條件的參?；颊呖缡∽≡嘿M用直接結算。
五、配套措施
(一)全面開展醫?？傤~控制。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制并嚴格執行醫?；鹗罩ьA算。各級經辦機構要結合醫?；痤A算管理，制訂醫?；鹬С隹傮w控制目標并細化分解到各定點醫療機構，確?；鹬С龇€定可控。加快推進醫?；鹗罩Q算公開，接受社會監督。要結合各定點醫療機構既往總額控制指標、實際醫療費用開支情況，考慮醫?；鹗杖?、醫療成本上漲、醫療服務變化等情況，合理確定各定點醫療機構總額控制指標。對醫療機構因合理增加工作量而造成超總額控制指標的，可根據考核情況按協議約定分擔，并可視基金收支、考核等情況進行適當補償?？傤~控制指標應向基層醫療衛生機構、兒童醫療機構等適當傾斜，制定過程按規定向醫療機構、相關部門和社會公開。探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合的支付方式。
(二)完善醫保支付政策措施。嚴格規范基本醫保責任邊界，基本醫保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品和醫療服務的費用。公共衛生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付范圍。充分考慮醫?；鹬Ц赌芰?、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策。在國家出臺藥品和醫療服務項目支付標準指導意見后，科學合理確定我省藥品和醫療服務項目的醫保支付標準。探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫?？傤~付費，推動醫療聯合體成為服務共同體、責任共同體、利益共同體、管理共同體。
(三)協同推進醫藥衛生體制相關改革。建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫?；鹬Ц赌芰ο噙m應的宏觀調控機制，控制醫療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監督，為參保人就醫選擇提供參考。完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制，引導醫療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現多勞多得、優勞優酬。規范和推動醫務人員多點執業。
六、工作要求
(一)加強協調配合。省級人力資源社會保障部門要牽頭推進醫保支付方式改革，加強醫?；痤A算管理，合理規范調整待遇政策，按國家要求做好藥品和醫療服務項目的醫保支付標準制定工作，會同省級衛生計生部門合理制定病種、疾病診斷相關組的付費標準，做好收費和付費的銜接工作。省級衛生計生部門要加大對醫療服務行為的監管及醫療費用的控制，規范病案首頁管理，實現全省范圍內醫療機構疾病分類編碼、醫療服務操作編碼的統一，完善臨床路徑管理，指導各級各類醫療衛生機構全面開展臨床路徑管理工作。省級發展改革、財政、價格等相關部門要根據各自職能，協同推進醫保支付方式改革。
(二)切實抓好落實。各市縣政府要充分認識深化醫保支付方式改革的重要性，按照國家和省有關要求共同推進醫保支付方式及相關領域改革。各市縣政府要按照本方案要求，結合本地實際，制定具體改革實施方案，明確時間表、路線圖，做好規劃和組織落實工作。各市縣政府改革的政策措施和工作方案須于2017年12月底前報省人力資源社會保障廳備案。
(三)做好交流評估。加強各市縣間醫保支付方式改革成果交流，及時總結推廣好的經驗做法。各市縣政府要開展支付制度改革效果評估，既對改革前后醫療費用、醫療服務數量和質量、醫保待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估，又與周邊地區、經濟和醫療水平相似地區進行橫向比較，通過評估為完善政策提供支持。
附件：任務分解表
